Coronariopatía Emergências

Síndrome coronario agudo con Supra de ST en tiempos de coronavirus: ¿qué es importante saber?

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Los desafíos son innumerables en tiempos de esta pandemia de coronavirus, y no sería diferente para nosotros los cardiólogos. El tratamiento de pacientes con síndrome coronario con supra de ST ha sido objeto de discusión, con cambios frecuentes en los diversos protocolos, conforme conocemos mejor la enfermedad y su comportamiento.

Para proponer un protocolo, es necesario conocer las peculiaridades de los pacientes que se presentan en la sala de emergencias con dolor torácico y supra de ST:

  • El paciente puede tener al mismo tiempo síndrome coronario agudo en presencia de infección por COVID (overlap).
  • La presentación clínica puede ser similar (disnea y dolor torácico con estertores, por ejemplo), además de los cambios en el electrocardiograma, la troponina y el ecocardiograma (incluida la alteración de la contractibilidad segmentar) la miocarditis, o infarto tipo 2, o simplemente disfunción endotelial o por la tempestad de citocinas, además del estado protrombótico con posible microtrombosis, sugerido por altos niveles de Dímero D, posiblemente todos presentes en pacientes con COVID. También recordamos la miocardiopatía por estrés (síndrome de Takotsubo) y el espasmo coronario.
  • En los servicios con pruebas rápidas de COVID disponibles en la emergencia (que ya excluye a casi todos los hospitales en Brasil), hasta el 30% pueden ser falsos negativos. Es importante considerar a todo paciente como COVID positivo hasta que se demuestre lo contrario.
  • El 80% de los pacientes con COVID son asintomáticos, lo que trae consecuencias ya conocidas, porque el examen de cateterismo es un examen con potencial aerosolización y contaminación del personal involucrado, además del hecho de que la mayoría de las salas hemodinámicas no están preparadas para pacientes con este tipo de infección, teniendo que pasar por desinfección de tipo terminal después de cada procedimiento confirmado o sospechoso.
  • Una demora de más de 90/120 minutos en el tiempo puerta/balón es mucho más probable debido a los protocolos hospitalarios para el cuidado de un paciente con cualquier síntoma relacionado con COVID, además de la preparación diferente de la sala de hemodinámica y sus profesionales (uso de EPPs). En este escenario, un tiempo puerta/aguja de 30 minutos para la administración de fibrinolíticos parece ser un objetivo más palpable y podría ser una ventaja importante (recuerde que, dentro de las primeras 3 horas de dolor, el estudio STREAM mostró resultados comparables entre la angioplastia y el fibrinolítico), por lo que los protocolos iniciales sugirieron la fibrinólisis como la primera opción de reperfusión, en pacientes sospechosos o confirmados con COVID.
  • Sin embargo, en un estudio en Lombardía, hasta el 40% de los pacientes con COVID confirmados que presentaron un nuevo supra de ST o BRE nuevo, tuvieron un cateterismo cardíaco sin lesiones que se consideraran culpables. Otro estudio de la NEJM más reciente encontró datos similares, con un 50% de pacientes con COVID y elevación del segmento ST sin lesión coronaria significativa. Estos estudios han debilitado en gran medida la indicación propuesta previamente para la fibrinólisis como la primera estrategia de reperfusión en pacientes con COVID +.

En base a todos estos aspectos, y siguiendo los protocolos más recientes de la Sociedad Americana y Europea, sugerimos:

a- La angioplastia primaria sigue siendo la terapia de elección para pacientes con una clínica típica de síndrome coronario agudo con supra de ST, asociado a alteración segmentar visto por ecocardiograma (si está disponible), para pacientes dentro de las primeras 12 horas de dolor, incluso pacientes con COVID positivo, con máxima atención a la protección de los profesionales de salud.

b- La terapia fibrinolítica se reservaría para casos de indisponibilidad de cateterismo en 120 minutos, especialmente en pacientes con hasta 3 horas de síntomas con una clínica típica de síndrome coronario y ecocardiograma mostrando disfunción de la contracción segmentar. Siempre preste atención si el paciente no tiene contraindicaciones absolutas para el uso de trombolíticos.

Finalmente, recuerde que los pacientes críticos, en ventilación mecánica, con compromiso pulmonar significativo, que usan fármacos vasoactivos, que presentan troponina positiva en presencia de alteraciones electrocardiográficas de isquemia, tendrán una alta mortalidad independientemente de la intervención propuesta. Se debe realizar una discusión individualizada para evitar procedimientos que no beneficiarán al paciente.

Referencias

Reperfusion of STEMI in the COVID-19 Era – Business as Usual? Circulation 2020; Apr 13:

ST-Elevation Myocardial Infarction in Patients With COVID-19: Clinical and Angiographic Outcomes. Circulation 2020; Apr 30

 Zeng, J., Huang, J. & Pan, L. How to balance acute myocardial infarction and COVID-19: the protocols from Sichuan Provincial People’s Hospital. Intensive Care Med (mar/2020).

Sridevi Pitta1, MD, MBA, Sameer Mehta2. STEMI Care in the COVID-19 Pandemic: The Vulnerability of Healthcare Workers. May 2020

 Mahmud E, Dauerman HL, Welt FG, Messenger JC, Rao SV, Grines C, Mattu A, Kirtane AJ, Jauhar R, Meraj P, Rokos IC, Rumsfeld JS, Henry TD, Management of Acute Myocardial Infarction During the COVID-19 Pandemic, Journal of the American College of Cardiology (April/2020),

Bangalore S, et al “ST-segment elevation in patients with Covid-19 — a case series” N Engl J Med 2020; DOI: 10.1056/NEJMc2009020.

Alaide Chieffo (Chair) 1, Giulio G. Stefanini 2. EAPCI Position Statement on Invasive Management of Acute Coronary Syndromes during the COVID-19 pandemic. European Heart Journal (2020) 41, 1839–1851

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Luis Alfredo Zambrano Mera

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