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Endocarditis infecciosa en pacientes en diálisis: ¿qué cambia?

Escrito por Tiago Bignoto

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El perfil de los pacientes que desarrollan endocardite infecciosa ha ido cambiando durante los últimos 50 años. Últimamente se trata de una enfermedad más prevalente en un grupo de pacientes más graves, con varias comorbilidades y, por ello, incluso con el desarrollo de diferentes tecnologías de soporte, la mortalidad sigue siendo alta.

Los pacientes que experimentan episodios frecuentes de bacteriemia, que están desnutridos y tienen una inmunosupresión relativa son el estereotipo ideal para el desarrollo de esta patología. ¿Ejemplo de un paciente exactamente así? El que usa terapia de reemplazo renal.

En una publicación reciente de la JACC se abordó el análisis observacional de una población de individuos que desarrollaron endocarditis infecciosa y que fueron separados en dos grupos según la presencia o ausencia de hemodiálisis crónica. Los desenlaces investigados fueron mortalidad hospitalar general y a los 6 meses, cirugía en el mismo período, reinfección y evento embólico mayor.

Los hallazgos fueron interesantes y se pueden resumir de la siguiente manera:

1.-La prevalencia de endocarditis en pacientes en hemodiálisis fue superior a la reportada en la literatura (8,3%);

2.-La presencia de fístula arteriovenosa como vía de acceso estuvo más correlacionada de lo esperado, aunque la mayor casuística se da en individuos que utilizan catéteres vasculares;

3.-La prevalencia de enterococos fue superior a la encontrada en la literatura

4.-Hubo una mayor recurrencia de endocarditis en el seguimiento que la encontrada en la literatura.

También se encontró que los pacientes que estaban en hemodiálisis y desarrollaron endocarditis tenían una mayor prevalencia de comorbilidades asociadas, como diabetes, hipertensión arterial y enfermedad arterial coronaria. Esto corrobora lo que aportan las publicaciones más importantes sobre el caso, que en la actualidad se trata de una población más grave y enferma.

Es importante resaltar el hallazgo de que realizar una fístula reduce la incidencia de eventos infecciosos, pero no la previene, y aproximadamente el 30% de los casos que desarrollaron endocarditis, probablemente lo hicieron a través de punciones repetidas, y también debe considerarse como puerta de entrada. .

Desde el punto de vista microbiológico, S. aureus fue el principal responsable de la serie, siendo responsable de casi la mitad de los eventos. Luego vino el Enterococcus, etiología relacionada con ancianos con varias comorbilidades.

Hablando de la topografía de la infección, la mayor afectación se produjo en las válvulas nativas, específicamente en la válvula mitral, contrastando un poco con lo encontrado en la literatura, de gran afectación de las prótesis, cuando están presentes. Sin embargo, no es un sitio que deba pasarse por alto, tanto por cuestiones fisiopatológicas como por los hallazgos de varias publicaciones anteriores.

Un dato relevante fue que los pacientes en hemodiálisis tenían condiciones infecciosas más prolongadas, explicado por la presencia de catéteres vasculares y por la epidemiología de referencia: S. aureus suele evolucionar con bacteriemia persistente que conduce a peores desarrollos.

En cuanto a la indicación de cirugía, los pacientes en diálisis tuvieron menor indicación, probablemente por tratarse de pacientes más graves, lo que hace que el clínico sea más conservador. La única variable que se correlacionó de forma aislada con la indicación de cirugía en este grupo específicamente fue la insuficiencia cardíaca aguda, e incluso entonces eran más jóvenes y con menos comorbilidades.

La mortalidad hospitalaria fue similar en el grupo que fue remitido para cirugía y en los que tuvieron un abordaje conservador. En general, los pacientes en diálisis que desarrollaron endocarditis tuvieron una mayor mortalidad inmediata y a medio plazo. Es de destacar que la bacteriemia persistente y los fenómenos embólicos fueron más prevalentes en el grupo que evolucionó con la muerte, lo que demuestra el papel de la infección en el resultado negativo. La recurrencia también ocurrió en mayor número en el grupo de diálisis, por las razones ya descritas, pero no se correlacionó con la presencia de enterococo como etiología del proceso infeccioso, dato frecuentemente reportado en la literatura. Como limitaciones que merecen ser destacadas, se desconoce la causa exacta de la evolución de la enfermedad renal a la necesidad de diálisis, así como el manejo específico del sitio de punción del catéter y su topografía. Dada la gravedad de la enfermedad y los hallazgos en esta población en hemodiálisis, además de los cuidados estándar para la limpieza de la piel y el acceso vascular, la vigilancia debe ser aún mayor en el desarrollo de complicaciones infecciosas.

Referencia:

Pericàs JM et al. Infective Endocarditis in Patients on Chronic Hemodialysis. J Am Coll Cardiol. 2021 Apr 6;77(13):1629-1640.

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