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Stent en el tronco de la coronaria izquierda es seguro después de 10 años?

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Se ha discutido mucho sobre la revascularización percutánea o quirúrgica en pacientes con lesiones del tronco de la arteria coronaria izquierda (TCI). Excelente discusión sobre las más recientes publicaciones, controversias y manifestaciones podrán ser entendidas en esta publicación.

Condensando lo que sabemos hasta ahora, en un seguimiento de 5 años, destaco la revisión sistemática y el metanálisis de estudios aleatorios (ensayos SYNTAX, NOBLE, EXCEL y PRECOMBAT) que no mostraron diferencias en la mortalidad, IAM o accidente cerebrovascular entre la angioplastia y la cirugía en el tratamiento de lesión de TCI.

Fue presentado en el congreso del American College of Cardiology 2020 y publicado simultáneamente en Circulation el seguimiento de 10 años del estudio PRECOMBAT.

PRECOMBAT fue el primer estudio aleatorizado que comparó la angioplastia versus la cirugía en pacientes con lesión de TCI, incluyendo 600 pacientes entre 2004 y 2009. El seguimiento del estudio se programó inicialmente para 5 años, sin embargo, todos los centros acordaron extenderlo por 10 año, alcanzando la sorprendente tasa de seguimiento del 96% de pacientes incluidos hace una década. Las características clínicas fueron similares, incluyendo 1/3 de los diabéticos, 2/3 de la lesión distal del tronco (que afecta la bifurcación entre DA y CX), 22% de los pacientes con anatomía compleja (puntaje SYNTAX ≥ 33).

Vale la pena mencionar el excelente estandar de ambos tratamientos en el momento:

– El 91.2% de las angioplastias fueron guiadas por ultrasonido intravascular (IVUS), se realizó Kissing Balloon final en el 70% y se usó un promedio de 2.7 ± 1.4 stents por paciente. Sin embargo, se utilizaron stents farmacológicos de primera generación (CYPHER), que ya no están disponibles en la actualidad.

– En la cirugía, se utilizaron un promedio de 2.7 ± 0.9 injertos por paciente, de los cuales 2.1 ± 0.9 fueron arteriales y 0.7 ± 0.8 venosos. Por lo tanto, hubo un predominio de los injertos arteriales, con el uso de injerto mamario para la DA en el 93,6% de los pacientes operados.

El resultado compuesto primario (muerte por cualquier causa + IAM + accidente cerebrovascular + revascularización del vaso diana guiada por isquemia) fue similar entre los dos grupos también después de 10 años (29.8% vs 24.7%; HR 1.25; IC 95% %: 0,93-1,69). Separando solo los resultados difíciles (riesgo de muerte, IAM o accidente cerebrovascular), la incidencia fue idéntica (18,2% frente a 17,5%; HR 1,00; IC 95%: 0,70-1,44). Al igual que otros estudios similares, la tasa de revascularización fue significativamente mayor en pacientes tratados con angioplastia (16% frente a 8%; HR 1,98; IC 95%: 1,21 a 3,21). Tampoco hubo diferencia en 10 años en el riesgo de muerte por todas las causas (14.5% vs 13.8%; HR 1.13 IC 95%: 0.75 – 1.70).

El resultado compuesto primario (muerte por cualquier causa + IAM + accidente cerebrovascular + revascularización del vaso diana guiada por isquemia) fue similar entre los dos grupos también después de 10 años (29.8% vs 24.7%; HR 1.25; IC 95% %: 0,93-1,69). Separando solo los resultados difíciles (riesgo de muerte, IAM o accidente cerebrovascular), la incidencia fue idéntica (18,2% frente a 17,5%; HR 1,00; IC 95%: 0,70-1,44). Al igual que otros estudios similares, la tasa de revascularización fue significativamente mayor en pacientes tratados con angioplastia (16% frente a 8%; HR 1,98; IC 95%: 1,21 a 3,21). Tampoco hubo diferencia en 10 años en el riesgo de muerte por todas las causas (14.5% vs 13.8%; HR 1.13 IC 95%: 0.75 – 1.70).

Por lo tanto, observamos con los datos del estudio PRECOMBAT que no existe una diferencia significativa en el riesgo a largo plazo (10 años) de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares adversos entre el tratamiento percutáneo o quirúrgico de la TCI.

Es importante señalar que este estudio tenía un poder estadístico insuficiente (tamaño de muestra pequeño y baja tasa de eventos) para permitir una conclusión definitiva, por lo tanto, debe considerarse como un generador de hipótesis. El seguimiento tardío de los estudios de Excel y Noble se sumará a esta discusión.

Referencia:

1 – Park D-W et al. Ten-year outcomes after drug-eluting stents versus coronary artery bypass grafting for left main coronary disease: extended follow-up of the PRECOMBAT trial. Circulation 2020.

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Jorge Luis Muñoz Andrade

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