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Stent no tronco da coronária esquerda é seguro após 10 anos?

Cristiano Guedes
Escrito por Cristiano Guedes

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Muito se tem discutido sobre revascularização percutânea ou cirúrgica em pacientes com lesões de tronco da coronária esquerda (TCE). Excelente discussão sobre as mais recentes publicações, polêmicas e manifestações podem ser entendidas nesse post.

Condensando o que sabemos até o momento, em seguimento de 5 anos, destaco a revisão sistemática e metanálise dos estudos randomizados (SYNTAX, NOBLE, EXCEL e PRECOMBAT trials) que não demonstrou diferença de mortalidade, IAM ou AVC entre angioplastia e cirurgia no tratamento de lesão de TCE.

Foi apresentado no congresso do American College of Cardiology 2020 e publicado simultaneamente no Circulation, o seguimento de 10 anos do PRECOMBAT trial.

O PRECOMBAT foi o primeiro estudo randomizado a comparar angioplastia versus cirurgia em pacientes com lesão do TCE, incluindo 600 pacientes entre 2004 e 2009.  O seguimento do estudo foi inicialmente previsto para 5 anos, porém, todos os centros concordaram em estender por 10 anos, alcançando a surpreendente taxa de seguimento de 96% dos pacientes incluídos há uma década. As características clínicas foram semelhantes, incluindo 1/3 de diabéticos, 2/3 de lesão de tronco distal (acometendo a bifurcação entre DA e CX), 22% dos pacientes com anatomia complexa (SYNTAX escore ≥ 33).

Vale destaque o excelente padrão de ambos os tratamentos à época:

– 91,2% das angioplastias foram guiadas por ultrassonografia intravascular (IVUS), realizado kissing balloon final em 70% e utilizado uma média de 2,7 ± 1,4 stents por paciente. No entanto, foram utilizados stents farmacológicos de primeira geração (CYPHER), não mais disponíveis atualmente.

– Na cirurgia, foram utilizados em média 2,7 ± 0,9 enxertos por pacientes, sendo 2,1 ± 0,9 arteriais e 0,7 ± 0,8 venosos. Houve, portanto, um predomínio de enxertos arteriais sendo que o enxerto de mamária para DA foi utilizado em 93,6% dos pacientes operados.

O desfecho primário composto (morte por qualquer causa + IAM + AVC + revascularização do vaso-alvo guiada por isquemia) foi semelhante entre os dois grupos também após 10 anos (29,8% vs 24,7%; HR 1,25; IC95%: 0,93- 1,69). Separando apenas os desfechos duros (risco de morte, IAM ou AVC), a ocorrência foi idêntica (18,2% vs 17,5%; HR 1,00 ; IC95%: 0,70-1,44). Como vários outros estudos similares, a taxa de revascularização foi significativamente maior nos pacientes tratados por angioplastia (16% vs 8%; HR 1,98; IC 95%: 1,21-3,21). Também não houve diferença em 10 anos no risco de morte por todas as causas (14,5% vs 13,8%; HR 1,13 IC95%: 0,75 – 1,70).

Portanto, observamos com os dados do estudo PRECOMBAT que não há diferença significativa no risco a longo prazo (10 anos) de eventos cardiovasculares ou cerebrovasculares adversos entre o tratamento percutâneo ou cirúrgico do TCE.

É importante pontuar que esse estudo tinha poder estatístico insuficiente (pequeno tamanho amostral e baixa taxa de eventos) para permitir uma conclusão definitiva, portanto, deve ser considerado como gerador de hipóteses. O seguimento tardio dos estudos Excel e Noble vão agregar nessa discussão.

Referência:

1 – Park D-W et al. Ten-year outcomes after drug-eluting stents versus coronary artery bypass grafting for left main coronary disease: extended follow-up of the PRECOMBAT trial. Circulation 2020.

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Sobre o autor

Cristiano Guedes

Cristiano Guedes

Dr Cristiano Guedes

• Doutorado em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
• Residência médica em Cardiologia pelo Instituto do Coração da FMUSP (InCor-FMUSP)
• Especialista em Hemodinâmica e Cardiologia intervencionista pelo InCor-FMUSP.
• Sócio Titular da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista
• Cardiologista intervencionista dos Hospitais CárdioPulmonar e São Rafael – Salvador.
• Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/9663860620578411

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