Emergências Pericardiopatias

6 consejos de taponamiento cardíaco que no puedes dejar de saber

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Imagine la siguiente situación: está de servicio en una sala de hospital general y debe evaluar a un paciente en el postoperatorio inmediato de implante de marcapaso definitivo que se queja de disnea. Al valorar el paciente, el examen clínico revela PA 80/50 mmHg, FC 60 lpm (ritmo marcapaso) con extremidades frías y perfusión lenta, ruidos cardíacos hipofóneticos y turgencia yugular presentes, SpO2 98% y auscultación pulmonar simétrica normal . ¿Cuál es la hipótesis diagnóstica más probable?

De forma muy simple, el taponamiento cardíaco se puede definir como una condición en la cual un derrame pericárdico causa compresión de las cámaras cardíacas, lo que lleva a una reducción en el gasto cardíaco. El cuadro clínico depende básicamente de la etiología como pericarditis, enfermedades inflamatorias, perforación cardíaca en procedimientos invasivos y del tempo de instalación del derrame. Las capas de pericárdio tienen propiedades elásticas. Esto significa que tienen propiedad de distensión cuando se someten a tracción, lo que permite la adaptación a las variaciones fisiológicas de las cámaras cardíacas hasta cierto límite. En los derrames pericárdicos agudos de inicio rápido (Ej. Perforación cardíaca después de la cirugía de marcapaso), pequeñas variaciones de volumen (100-200 ml) pueden provocar taponamiento. Por otro lado, en los derrames de lenta intalación (Ej., Hipotiroidismo, LES, Tuberculosis, neoplasias), los mecanismos de adaptación y el aumento de las capas pericárdicas permiten la acumulación de grandes cantidades de líquido (1-2L) antes de que aparezcan signos de taponamiento (subagudo / crónico). Aquí hay algunos consejos para evaluar los cuadros de taponamiento agudo:

  1. Los pacientes con taponamiento agudo cursan con rapido empeoramiento hemodinámico. En casos clásicos, observamos hipotensión, disminución de los ruidos cardíacos, turgencia yugular, taquicardia y pulso paradójico. Es importante destacar que, aunque sugieren un diagnóstico, estos hallazgos tienen una sensibilidad y especificidad limitadas y no se pueden usar solos para confirmar o descartar el taponamiento.
  2. El electrocardiograma puede revelar el patrón de alternancia eléctrica del QRS (swinging heart syndrome)Esto se debe a que en los derrames voluminosos, debido al movimento oscilante del corazón dentro del saco pericárdico, hace que los complejos QRS varíen en amplitud.
  3. La radiografía de tórax puede revelar un área cardíaca agrandada en forma globular. Sin embargo, este hallazgo es más común en derrames pericárdicos voluminoso (> 500 ml) y de evolución lenta.
  4. La ecocardiografía es, sin duda, el examen fundamental en la evaluación del derrame pericárdico. Permite la valoración semicuantitativa del tamaño del derrame y el grado de repercusión hemodinámica. Los principales hallazgos son: espacio o cavidad del derrame > 20 mm; colapso sistólico de la pared de la aurícula derecha y colapso diastólico del ventrículo derecho; dilatación de la vena cava inferior y ausencia de variación respiratoria; reducción de la onda E mitral ≥30% durante la inspiración y reducción de la onda E tricuspide ≥40% durante la expiración. Aquí hay otro concepto importante: en un escenario de fuerte sospecha clínica, como el ejemplo dado al principio, el ecocardiograma no descarta el diagnóstico de taponamiento cardíaco al 100%.
  5. El tratamiento del taponamiento cardíaco consiste en pericardiocentesis o drenaje quirúrgico del líquido pericárdico. En pacientes inestables, en espera del procedimiento, la infusión de volumen IV puede aumentar la precarga, la presión auricular derecha y la presión diastólica final ventricular derecha, retrasando el colapso de la pared. Se debe evitar el uso de diuréticos y ventilación con presión positiva no invasiva, ya que disminuyen la precarga y precipitan el taponamiento.
  6. La pericardiocentesis debe realizarse con una aguja y cateter guía, con una punción debajo del apéndice xifoides, preferiblemente por ecocardiografía y con el paciente sedado. La aguja debe dirigirse hacia el hombro izquierdo, manteniendo un ángulo de 30º con respecto a la piel. Esta colocación es extrapleural y previene lesiones de las arterias coronarias, epicárdicas y mamarias. Después de la colocación de la aguja, se introduce un guía a través del cual se puede insertar un catéter de «pig tail» o un catéter de acceso venoso central para el drenaje. En algunos grupos de pacientes, la pericardiocentesis percutánea está contraindicada: ruptura de la pared libre ventricular, disección aórtica, derrames localizados. En tales casos, debe indicarse el drenaje quirúrgico.

En resumen, el taponamiento cardíaco agudo es una emergencia médica que requiere una fuerte sospecha clínica para un diagnóstico y tratamiento precos. Es fundamental que el cardiólogo domine los conceptos básicos para el drenaje de emergencia, especialmente porque la mayoría de los hospitales brasileños no tienen cirugía cardíaca in situ y los primeros minutos de atención pueden marcar la diferencia.

Referencia:

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Williams Roberto Lata Guacho

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