Esta publicação também está disponível em:
Português 
Español
Imagine a seguinte situação: Você está de plantão na enfermaria de um hospital geral e é chamado para avaliar um paciente em pós-operatório imediato de implante de marca-passo definitivo com queixa de dispneia. Ao avaliar o paciente, o exame clínico revela PA 80 x 50 mmHg, FC 60 bpm (em ritmo de marca-passo) com extremidades frias e perfusão lentificada, bulhas cardíacas hipofonéticas e turgência jugular presente, Spo2 98% e ausculta pulmonar normal, simétrica. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
De forma simples, podemos definir o tamponamento cardíaco como uma condição em que um derrame pericárdico causa compressão das câmaras cardíacas, levando à redução do débito cardíaco. O quadro clínico depende basicamente da etiologia (pericardite, doenças inflamatórias, perfuração cardíaca em procedimentos invasivos) e do tempo de instalação do derrame. Os folhetos do pericárdio apresentam propriedades elásticas. Isto significa que têm a propriedade de se distender quando submetidos a tração, o que permite adaptação às variações fisiológicas de volume das câmaras cardíacas até um certo limite. Em derrames pericárdicos agudos, com rápida instalação (ex. perfuração do coração após cirurgia de marcapasso), pequenas variações de volume (100-200 mL) podem levar ao tamponamento. Por outro lado, nos derrames de lenta instalação (ex. hipotireoidismo) mecanismos de adaptação e aumento dos folhetos pericárdicos permitem o acúmulo de grande quantidade de líquido (1-2L) antes que ocorram sinais de tamponamento (sub-agudo/ crônico). A seguir, algumas dicas para a avaliação dos quadros de tamponamento agudo:
- Pacientes com tamponamento agudo habitualmente cursam com rápida piora hemodinâmica. Nos quadros clássicos observamos hipotensão, abafamento de bulhas cardíacas, turgência jugular, taquicardia e pulso paradoxal. É importante destacar que embora sugestivos do diagnóstico, esses achados têm sensibilidade e especificidade limitadas e não podem ser usados isoladamente para confirmar ou descartar tamponamento.
- O eletrocardiograma pode revelar o padrão de alternância elétrica do QRS (swinging heart syndrome). Isso ocorre porque em derrames volumosos o coração fica balançando dentro do saco pericárdico, o que faz com que os complexos QRS variem em amplitude.
- A radiografa de tórax pode revelar aumento da área cardíaca em formato globoso. No entanto esse achado é mais comum nos derrames pericárdicos volumosos ( > 200 ml) e de lenta evolução.
- O ecocardiograma é, sem dúvida, o exame mais importante na avaliação do derrame pericárdico. Ele permite quantificar o tamanho do derrame e o grau de repercussão hemodinâmica. Os principais achados são: lâmina do derrame > 20 mm; colapso diastólico das paredes do átrio e ventrículo direito; dilatação da cava inferior e ausência de variação respiratória; redução da onda E mitral ≥30% durante inspiração. Aqui mais um conceito importante: num cenário de forte suspeita clínica, como o exemplo dado no início, o ecocardiograma não descarta 100% o diagnóstico de tamponamento cardíaco.
- O tratamento do tamponamento cardíaco consiste na pericardiocentese ou drenagem cirúrgica do líquido pericárdico. Em pacientes instáveis, enquanto se aguarda o procedimento a infusão de volume IV pode aumentar a pré-carga, a pressão atrial direita e a pressão diastólica final do ventrículo direito, retardando o colapso da parede. O uso de diuréticos e ventilação não invasiva com pressão positiva devem ser evitados, pois diminuem a pré-carga precipitando o tamponamento
- A pericardiocentese deve ser realizada com uso de agulha e fio guia, com punção abaixo do apêndice xifoide guiada, de preferência, por ecocardiograma e com o paciente sedado. A agulha deve ser direcionada para o ombro esquerdo, mantendo ângulo de 30º com a pele. Este posicionamento é extra-pleural e evita lesões de coronárias, epicárdio e artérias mamárias. Após posicionamento da agulha, introduz-se um fio guia através do qual um cateter de pig tail ou cateter de acesso venoso central podem ser inseridos para drenagem. Em alguns grupos de pacientes a pericardiocentese percutânea é contra-indicada: ruptura de parede livre ventricular, dissecção de aorta, derrames loculados. Nesses casos a drenagem cirúrgica deve ser indicada.
Em resumo, o tamponamento pericárdico agudo é uma emergência médica que exige forte suspeita clínica para o diagnóstico e tratamento precoces. É fundamental que o cardiologista domine conceitos básicos para a drenagem de emergência, especialmente porque a maioria dos hospitais brasileiros não dispõe de cirurgia cardíaca in loco e os primeiros minutos do atendimento podem fazer toda a diferença.
Referência:Agulian E. Misconceptions and Facts About Pericardial Effusion and Tamponade. Am Journ of Medicine 2013.
