Medicina Baseada em Evidências

A observação clínica e o senso comum substituem a boa evidência médica?

Remo Holanda
Escrito por Remo Holanda

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Na atual pandemia de Covid-19, muito se tem discutido sobre a adoção de condutas supostamente eficazes baseadas apenas na experiência pessoal, conhecimento fisiopatológico ou séries de casos. Nesse cenário, em virtude do desespero face ao crescente número de mortes, muito se tem questionado se os estudos randomizados teriam valor em orientar a prática médica, uma vez que as respostas dadas por esses costumam ser mais demoradas do que o obtido pela vivência clínica. Entretanto, a própria pandemia nos vem dando lições de que talvez essa abordagem não seja a mais correta. A hidroxicloroquina vinha sendo sugerida como possível tratamento para a Covid-19 em virtude de seus efeitos in vitro, de séries de casos com desenho limitado sugerindo maior cura virológica e baseado na experiência pessoal de alguns. No entanto, quando testada em estudos randomizados, tem tido sua eficácia cada vez mais questionada, como no estudo Coalizão I,  (Cavalcanti e cols, N Eng J Med 2020). Pior que isso, além de ineficaz, a medicação, no mesmo estudo, levou à maior ocorrência de alterações hepáticas e cardíacas (prolongamento do QT), enquanto levou à maior taxa de morte ou necessidade de intubação em outro estudo randomizado, o RECOVERY (dados ainda não submetidos a peer review).

Em publicação recente no Journal of the American College of Cardiology, Fanaroff e cols. fazem uma revisão minuciosa sobre este tema. Vários exemplos históricos na Cardiologia nos ensinaram como hipóteses razoáveis (e muitas delas extremamente plausíveis!), baseadas na observação clínica, não foram confirmada nos estudos randomizados bem desenhados. Um exemplo didático foi o caso da terapia de reposição hormonal (TRH) pós menopausa. Na década de 90, estudos observacionais mostravam que o uso da TRH se associava a menores taxas de eventos cardiovasculares. Tal observação tinha, aliás, uma excelente base farmacológica, uma vez que se sabe, há muito tempo, o risco cardiovascular nas mulheres aumenta consideravelmente no período pós menopausa,  e repor o hormônio deficiente seria um maneira bastante intuitiva de mitigar esse risco. Entretanto, os estudos randomizados, além de não confirmarem essa proteção, mostraram que a TRH, sobretudo em alguns grupos de maior risco, aumentou o risco de eventos CV, além de tromboembolismo venoso.

O que tudo isso nos ensina? Em primeiro lugar, sabemos que a biologia do ser humano é um sistema de altíssima complexidade, com uma miríade de fatores atuando ao mesmo tempo nos desfechos das doenças. Além disso, a observação clínica é sujeita a diversos vieses, que são parcialmente contornados pelos ajustes estatísticos feitos nos estudos não randomizados (observacionais). Entre estes , estão o viés do usuário saudável, no qual uma terapia costuma ser mais provavelmente prescrita  ou utilizada em pessoas mais saudáveis. Ou seja, é o fato de a pessoa já ser mais saudável, e não o medicamento em si, que explica a associação com menores taxas da doença. Esse foi o caso da TRH e também de vários tratamentos com suplementos alimentares e vitaminas. Infelizmente, nenhum método estatístico, por melhor que seja, consegue imitar a randomização. No estudo randomizado, os indivíduos não são escolhidos para um ou outro tratamento, e sim alocados aleatoriamente (ou seja, sorteados), de tal maneira que os dois grupos (o que toma e o que não toma o remédio) tendem a ser similares em todas as suas características (inclusive aquelas que não são mensuradas!), exceto pelo tratamento ao qual cada um foi alocado. Assim, o resultado do estudo (desfecho) é diretamente relacionado aos diferentes tratamentos, podendo assim que seja inferida causalidade, e não mera associação. Portanto, em medicina, as melhores evidências ainda são aquelas geradas pelos ensaios clínicos randomizados, os quais continuam sendo indispensáveis, inclusive em tempos de pandemia. Parafraseando os autores do próprio artigo: “Conforme demonstrado pela experiência dos últimos 40 anos, não há substituto para a randomização.”

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