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¿COVID-19 realmente aumenta el riesgo de trombosis? ¿Debo anticoagular a estos pacientes?

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La enfermedad causada por el nuevo coronavirus 2019 (COVID-19) puede predisponer a los pacientes a complicaciones trombóticas, tanto venosas como arteriales. Los mecanismos implican inflamación excesiva, activación plaquetaria, disfunción endotelial y estasis (ver figura).

Por otro lado, muchos pacientes en uso crónico de antitrombóticos pueden desarrollar COVID-19, lo que implicará en la elección, dosis y monitoreo de la terapia antitrombótica. Deben considerarse las interacciones farmacológicas entre los agentes antiplaquetarios y anticoagulantes, con las diversas terapias para COVID-19, incluso aquellas bajo investigación.

En la primera quincena de junio, un grupo de trabajo llamado Global COVID-19 Thrombosis Collaborative Group publicó algunas recomendaciones sobre el tema. Los puntos principales de este documento se enumeran a continuación:

Pacientes con COVID-19 leve (ambulatorio)

 Para pacientes ambulatorios con COVID-19 leve, se debe incentivar una mayor movilidad. Aunque el uso indiscriminado de profilaxis farmacológica de TEV (Tromboembolismo Venoso) no debe realizarse, puede considerarse después de una evaluación individualizada, caso a caso, en pacientes con alto riesgo de TEV y bajo riesgo de hemorragia.
 No hay evidencia de que el uso crónico de agentes antitrombóticos (antiplaquetarios o anticoagulantes) pueda empeorar o complicar el cuadro de COVID19. Si los pacientes usan antitrombóticos debido a una condición previa, deben continuar con ellos.

 Para pacientes ambulatorios que usan antagonistas de la vitamina K que no tienen un INR estable en los últimos controles, y que no pueden realizar INR en el hogar o drive-through, es razonable hacer la transición del tratamiento para, DOAC (Direct Oral Anticoagulants) si no hay contraindicaciones o problemas con el acceso a estos medicamentos. Si esto no es posible, HBPM puede considerarse como una alternativa.

Pacientes hospitalizados con COVID-19 moderado o grave, pero SIN CIVD
 Todo paciente hospitalizado con COVID-19 es considerado de ALTO RIESGO para TEV.

 Estos pacientes, y en ausencia de CIVD, deben recibir dosis profilácticas de anticoagulantes para prevenir el TEV.

 Si la profilaxis farmacológica está contraindicada, es razonable considerar la compresión neumática intermitente.

 Para los pacientes hospitalizados con COVID-19 y sin CIVD, no hay datos suficientes para respaldar la decisión de realizar la anticoagulación parenteral a dosis terapéuticas de rutina con HNF o HBPM.
 No es recomendado el triaje rutinario para TVP (p. Ej., USG con Doppler bilateral de miembros inferiores) en pacientes hospitalizados, solamente con dímero D elevado (> 1,500 ng / ml),  pero debe realizarse en individuos seleccionados.
Pacientes hospitalizados con COVID-19 moderado o grave y sospecha o confirmación de CIVD
 Estos pacientes con sospecha o evidencia de CIVD, pero sin sangrado evidente, pueden recibir anticoagulación profiláctica.

No hay suficientes datos para considerar la anticoagulación con HNF o HBPM en una dosis terapéutica o intermedia en estos pacientes.

 Para los pacientes con COVID-19 moderado o grave que se someten a anticoagulación terapéutica crónica, que desarrollan CIVD sospechada o confirmada, pero sin sangrado evidente, es razonable analizar la indicación de anticoagulación y considerar el riesgo de sangrado al tomar decisiones clínicas sobre ajustes de dosis o interrupción. La mayoría de los autores de este artículo han recomendado reducir la intensidad de la anticoagulación en esta circunstancia clínica, a menos que el riesgo de trombosis se considere extremadamente alto.
 Para los pacientes con COVID-19 moderado o grave y que tengan indicación de doble terapia antiplaquetaria (por ejemplo, intervención coronaria percutánea en los últimos 3 meses o infarto de miocardio reciente) y con CIVD sospecha o confirmada, pero sin sangramiento evidente, las decisiones sobre los agentes antiplaquetarios deben ser individualizados. Es razonable continuar con la doble terapia antiplaquetaria si el recuento de plaquetas es > 50,000, dejar solo un agente si este número está entre 25,000 y 50,000, e incluso detener estos antitrombóticos si hay trombocitopenia <25,000. Sin embargo, estas decisiones pueden variar entre estos números según el riesgo individual de complicaciones trombóticas versus sangrado.
 Para los pacientes que han sido hospitalizados por COVID-19 y están siendo dados de alta, el triaje para riesgo de TEV es razonable y se puede considerar la profilaxis farmacológica hasta 45 días después del alta si existe un alto riesgo de eventos trombóticos y un nivel bajo de sangrado. Evite recomendar «reposo absoluto»: debe incentivar la deambulación y la actividad física.
Pacientes con COVID-19 que presentan SCA
 Para los pacientes que presentan STEMI y sospecha de COVID-19, los médicos deben evaluar los riesgos y la gravedad del SCA en evolución, con el potencial de gravedad del COVID-19, así como los riesgos que este paciente puede ofrecer en términos de exposición a los profesionales de salud y para el sistema de salud en general. Las decisiones sobre la intervención coronaria percutánea primaria o la terapia fibrinolítica deben analizarse frente a estos factores. Puede ver más detalles sobre el manejo de los SCA en tiempos de COVID-19 en este post y también aquí .
Pacientes sin COVID-19 que desarrollan una nueva enfermedad trombótica
 Para minimizar los riesgos asociados con las interacciones entre el profesional de la salud y el paciente, se debe priorizar el tratamiento en el hogar o el alta temprana. Posteriormente, el seguimiento de telemedicina puede estar indicado en la mayoría de los casos.
Pacientes SIN COVID-19, pero con comorbilidades de riesgo de TEV que se mantienen en el hogar durante la pandemia (por Ejemplo, TEV previo, cáncer activo, enfermedad cardiopulmonar grave)
 Las recomendaciones incluyen una mayor movilidad, y la evaluación del riesgo de TEV versus riesgo de hemorragia es razonable. Estos pacientes, si están muy restringidos, pueden ser evaluados para la profilaxis farmacológica, caso a caso.

NOTA DEL REVISOR:

Esta no es particularmente una guía con orientaciones clasificadas según el nivel de evidencia y el grado de recomendación. Las recomendaciones anteriores fueron consensuadas, pero no siempre unánimes entre los autores. La evidencia en este campo está creciendo a diario, pero aún se derivan en gran medida de observaciones teóricas retrospectivas y racionales. Aun así, este documento es una revisión importante hasta la fecha, y está respaldada por estudiosos importantes de las enfermedades trombóticas.

REFERENCIA: Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D, et al., on behalf of the Global COVID-19 Thrombosis Collaborative Group. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-Up: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol 2020;75:2950-2973

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Luis Alfredo Zambrano Mera

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