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¿Debo revascularizar a un paciente basado en la viabilidad miocárdica?

Humberto Graner
Escrito por Humberto Graner

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Llevamos mucho tiempo con la idea de que la evaluación de la viabilidad miocárdica debería guiar la decision de revascularización, particularmente en pacientes con miocardiopatía isquémica. Numerosos estudios, en su mayoría retrospectivos y no aleatorios, han evaluado la importancia de las pruebas de viabilidad miocárdica. La revascularización del territorio con viabilidad aparentemente mejora la función ventricular. Vale la pena señalar que la mayoría de los estudios anteriores se centraron solo en la recuperación de la motilidad segmentaria, un resultado substituto.

Por otro lado, existen evidencias de que la presencia de viabilidad mejora del pronóstico de pacientes sometidos a revascularización, cuando comparados con pacientes sin viabilidad mantenidos en tratamiento clínico. De hecho, un meta-análisis de inicio de este siglo, demostró una fuerte asociación entre viabilidad miocárdica y mejora en la sobrevida después de revascularización en pacientes con enfermedad arterial crónica y disfunción de ventrículo izquierdo. Ese hallazgo fue independiente de la modalidad escogida (en su mayoría, eco de estres o gammagrafía). Las limitaciones de estos estudios, incluyen falta de estandarización y adhesión al tratamiento clínico optimizado, además de carácter retrospectivo de muchos de ellos.

Así, todavía hay incertezas  respecto al impacto de la viabilidad en la sobrevida de estos pacientes, debido a la falta de ensayos clínicos randomizados con poder estadístico. Estas cuestiones fueron abordadas en sub-análisis pre-especificados del estudio STICH. Este fue un ensayo clínico randomizado diseñado para valorar el impacto de cirugía de revascularización miocárdica en el manejo de pacientes con enfermedad arterial coronaria y FE reducida (35%).

Los resultados del primer sub estudio de viabilidad de STICH se publicaron en 2011 y se comentaron aquí y aquí. Si, por un lado, la presencia de viabilidad miocárdica se asoció con un mejor resultado, por otro lado, no fue capaz de predecir el beneficio de la revascularización de forma independiente, dejando las preguntas aún abiertas.

Los investigadores de STICH publicaron nuevos análisis de la asociación de la viabilidad miocárdica con la función ventricular y la mortalidad en un seguimiento promedio de 10.4 años. Los puntos principales de este estudio:

  • De los 1.212 pacientes asignados al azar originalmente, solo la mitad (n = 601; 49,6%) se sometieron a pruebas de viabilidad miocárdica mediante gammagrafía o ecocardiografía con dobutamina (o ambas).
  • En esta cohorte, la mortalidad fue menor en pacientes revascularizados (HR 0,73; IC del 95%: 0,60 a 0,90).
  • El 81% de los pacientes tenían miocardio viable.
  • No hubo diferencias en la mortalidad en pacientes con o sin viabilidad miocárdica.
  • La cirugía de revascularización no fue más efectiva para pacientes viables que para aquellos sin viabilidad.
  • La FE aumentó aproximadamente 2% (absoluto) en individuos viables, independientemente de la estrategia terapéutica, sin correlación con la mortalidad.

A pesar de los resultados, se debe tener precaución al evaluar las interacciones en grupos relativamente pequeños. A menudo, estos análisis generan hipótesis que tendrían que ser probadas en estudios más grandes. Además, como se realizó entre 2002 y 2007, la resonancia cardíaca, ahora el estándar de oro para evaluar la viabilidad, no estaba ampliamente disponible. Por otro lado, esto todavía refleja nuestra realidad, cuya mayoría de la población aún no tiene acceso a la resonancia magnética del corazón a través del sistema público de salud.

En cualquier caso, el viejo (y aún ampliamente utilizado) concepto de que la presencia de viabilidad debería respaldar la decisión de derivar al paciente para revascularización miocárdica no puede sostenerse. Hay una multitud de variables relacionadas con esta decisión, de las cuales la viabilidad miocárdica es solo una de ellas.

Hasta que haya nueva evidencia en este campo, no debemos usar estas pruebas para decidir de forma aislada sobre la revascularización miocárdica en pacientes con enfermedad arterial coronaria y disfunción ventricular mayor.

REFERÊNCIAS

Allman KC, Shaw LJ, Hachamovitch R, Udelson JE. Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: a meta-analysis. Journal of the American College of Cardiology. 2002;39(7):1151–1158.

Bonow R, Maurer G, Lee K, et al. Myocardial viability and survival in ischemic left ventricular dysfunction. The New England Journal of Medicine. 2011;364:1617–1625.

Panza JA, Ellis AM, Al-Khalidi HR, et al. Myocardial Viability and Long-Term Outcomes in Ischemic Cardiomyopathy. N Engl J Med 2019; 381:739-748

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