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Nueva Guideline de Eco-Stress, para el cardiólogo ¿Qué es importante saber?

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La ecocardiografía sobre estrés es una modalidad muy interesante, disponible, de relativo bajo riesgo y costo para investigación principalmente de la enfermedad arterial coronaria, pero que puede ser utilizada en otros escenarios como valvulopatías y diagnóstico diferencial de dispnea. La nueva directriz de la sociedad Americana de Cardiología (JASE) avalada por el departamento de imagen cardiovascular de la SBC refuerza algunas orientaciones ya tradicionales además de traer algunas novedades:

  • El uso de esfuerzo físico (banda caminadora o bicicleta) es siemtrpe preferible, pero aquellos que no pueden realizar un esfuerzo adecuado el protocolo más adecuado es con dobutamina. Los exámenes con dipiridamol son los preferidos cuando el objetivo es valorar perfusión coronaria (estudio con contraste).
  • Cuando realizado sobre esfuerzo físico la presencia de alteración de ECG o dolor torácica no necesariamente son criterior para interrupción del examen caso no surja déficit contráctil (en este caso, el protocolo con bicicleta en que el esfuerzo físico es hecho simultáneamente a la adquisición de las imágenes es superior).

 

  • Durante la fase activa (estrés o vasodilatación), además de surgir déficit contráctil del VI, son considerados criterios de anormalidad:
    • Elevación de la relación E/E´mayor de 15
    • Hipertensión pulmonar.
    • Aparición de insuficiencia mitral isquémica.
  • Son criterios de peor pronóstico en la enfermedad coronaria (isquemia importante y/o en gran extensión:
    • Respuesta isquémica con baja carga (esfuerzo o agentes inductores)
    • Extenso déficit contráctil, envolviendo más de un territorio coronario.
    • No reducción y hasta dilatación de la cavidad ventricular en el pico de estrés (físico/dobutamina)
    • Caída de la fracción de eyección.
    • Persistencia del déficit contráctil en fase tardía de la recuperación.
  • El resultado del examen debe constar en reposo y en las fases de estresse: Distribuciín segmentar de los déficits encontrados y su gravedad, fracci´n de eyección, síntomas clínicos alteraciones en el ECG. Además de datos técnicos sobre el protocolo utilizado, adecuación el protocolo (fase del protocolo y parámetros como FC máxima alcanzada) e en caso de exámenes para valoración de la función diastólica la relación E/E´, PSAP y SATO2.
  • El uso de strain para comparar imágenes de reposo y estrés es particulartmente interesante, pero aún con los avances del método todavía sufres dificultades debido a imágenes bidimensionales no adecuadas, FC elevada en el pico de estrés dificultando el número de Frames mínimo y estudios mayores comparativos.
  • En cuanto a la precisión, la sensibilidad general es de alrededor del 88%, con una especificidad del 83% para la enfermedad coronaria importante (similar a otras pruebas de inducción de imágenes). Cuando el objetivo es evaluar la viabilidad miocárdica, la sensibilidad es del 75 al 80% y la especificidad del 80 al 85% en relación con la mejora contráctil después de la revascularización, en los casos en que se demuestra una viabilidad extensa, el pronóstico es aún mayor en comparación con otras pruebas (mejor especificidad pero menor sensibilidad).
  • Los pacientes con exámenes anormales pero sin enfermedad coronaria correspondiente, interpretados como falsos positivos, corren el riesgo de eventos similares a los pacientes con exámenes positivos verdaderos posiblemente por enfermedad miocirculatoria.
  • En relación al pronóstico, un ecoestrés normal establece un riesgo de eventos de 0.9% por año, y está muy bien correlacionado con un riesgo menor de eventos pre-operatorios de cirugías mayores, particularmente cirugías vasculares.

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Lorena Paola Jaramillo Castro

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