Hemodinâmica Insuficiência Cardíaca Valvopatias

¿Pensando en indicar MitraClip para tu paciente con IC? ¡Preste atención a eso!

Cristiano Guedes
Escrito por Cristiano Guedes

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La insuficiencia mitral (IM) secundaria o funcional está presente en más del 50% de los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), pero llega a ser considerada grave en apenas 10-15% de ellos. IM grave en pacientes con IC está asociada a peor pronóstico.

Recientemente, Food and Drug Administration  (FDA) ha ampliado la indicación de la MitraClip para incluir pacientes con IC que tienen IM secundaria o funcional moderada a severa a pesar del tratamiento farmacológico óptimo recomendado por las guias (TMOD) . MitraClip ya había sido aprobado por la FDA en 2013 para el tratamiento de la IM degenerativa o primaria. La nueva recomendación se basó en el estudio COAPT (n = 610 pacientes) se discute en este enlace. Resumidamente, comparando TMOD + MitralClip vs TMDO aislada, se observaron tasas anualizadas de hospitalizaciones del 35,8% frente al 67,9%, respectivamente (P <0,001), con NNT de 3,1. La mortalidad en 2 años, resultado secundario pre-especificado, fue menor en el grupo MitraClip (29,1% vs 46,1%, OR 0,62, IC95%: 0,46-0,82), con NNT de 5, 9. Además, el procedimiento fue seguro, libre de complicaciones en el 96,6% de los casos. Sin embargo, debido a los divergentes resultados del estudio europeo MITRA-FR, donde no se ha demostrado beneficio en perfil semejante de pacientes, se esperan los resultados del estudio en curso RESHAPE-HF.

La evaluación de la gravedad de la IM secundaria a través de la ECO es un reto , ya que esto es debido a la falta de coaptación de las valvas, y la anatomía asimétrica, la evaluación del orificio regurgitante, chorros de excéntricas y las cámaras del cardíacas aumentadas, factores que obstaculizan de la evaluación por el ECO. Además, las guias europeas y estadounidenses difieren en los criterios para definir la gravedad de la IM secundaria .

En el contexto de tratar de comprender el perfil de los pacientes que se han beneficiado de la terapia mitral percutánea en el estudio COAPT fue presentado en el reciente Congreso American College of Cardiology (ACC) en 2019, el subestudio ecocardiográfico COAPT Echo.

En el COAPT, el análisis ecocardiográfico fue realizado por laboratorio de ECO independiente siguiendo estandarización americana, siendo realizado ECO con 0,1,6,12,18 y 24 meses.

Los criterios ecocardiográficos clave para su inclusión en coaptar fueron :

  • La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) entre el 20% – 50% y el diámetro diastólico final del ventrículo izquierdo (DDVI) ≤ 70 mm (cardiopatía isquémica o no isquémica)
  • IM secundario susceptible de tratamiento por MitraClip
  • IM secundaria moderada a grave (3+) o grave (4+) confirmada en un laboratorio independiente de ECO

En este subestudio, se describieron los criterios ecocardiográficos de clasificación de la IM utilizados en el estudio COAPT y se investigaron características ecocardiográficas basales preditorias de resultados clínicos (Muerte o Hospitalización por IC a los 24 meses) para tratar de identificar respondedores y no respondedores al MitraClip.

Simplificando, siguen los 2 principales criterios ECO utilizados para el diagnóstico de IM secundaria 3 + / 4 +, lo que corresponde al 96,2% de la población COAPT.

  • Criterio 1(85,7% de los pacientes):
    • Área de Orificio Regurgente Efectivo (ERO en inglés) ≥ 0,30 cm²
    • Y / Oinversión del flujo sistólico de la vena pulmonar
  • Criterio 2(10,5% de los pacientes):
    • ERO 0,20 – 0,29 cm² más una característica adicional:
      • Volumen regurgitante ≥45 mL /latido,
      • Fracción Regurgitante ≥40%,
      • Vena contracta≥ 0,5 cm

En relación a la investigación de predictores, los autores concluyeron que en pacientes con IC e IM 3 + / 4 + sintomáticos a pesar de TMOD, el MitraClip proporcionó beneficios de mortalidad total y hospitalización por IC a los 24 meses en todos los subgrupos ecocardiográficos, independientemente del grado de disfunción y dimensiones del VI, hipertensión pulmonar, gravedad de la insuficiencia tricúspide (IT) o parámetros individuales de IM, fallando en discriminar cuáles pacientes se benefician o no de la reparación percutánea (todos respondedores).

La FEVI basal, IT y grado de la IM fueron predictores de peores resultados en pacientes con IC tratados clínicamente, pero no fueron predictores de eventos en los pacientes sometidos a la corrección de la IM por el MitraClip. La PSVD fue el único predictor ecocardiográfico independiente de peores resultados clínicos después de los tratamientos con MitraClip o TMOD exclusivo.

También en el congreso ACC 2019, se presentó otro sub-estudio COAPT que evaluó el impacto en la calidad de vida, aspecto fundamental para esos pacientes. Se han presentado datos sobre el estado de salud utilizando el KCCQ (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire), demostrando que la puntuación KCCQ fue mayor en pacientes TMOD + MitraClip vs pacientes TMOD (diferencia de puntuación por la puntuación KCCQ a los 24 meses: 12,8; <0,001).

Es importante destacar que, a pesar de los beneficios de la reparación percutánea, casi la mitad de los pacientes tuvieron eventos en dos años después de MitraClip (45,4% de los pacientes tratados con el sistema MitraClip y el 67,4% de los pacientes TMOD murieron o tuvieron una primera hospitalización por IC en 2 años). Por lo tanto, todavía hay que evolucionar mucho en el entendimiento de cuáles pacientes más se benefician de la reparación percutánea de la IM secundaria, así como, en el tratamiento específico para la IC avanzada.

 Referencias:

Food and Drug Administration. FDA approves new indication for valve repair device to treat certain heart failure patients with mitral regurgitation Published on: March 14, 2019.

Asch FM. Heart Failure and Secondary Mitral Regurgitation: Echocardiographic Outcomes from the COAPT Trial. Presented at: ACC 2019. March 17, 2019. New Orleans, LA.

Suzanne V. Arnold SV, et al. Health status after transcatheter mitral valve repair in patients with heart failure and secondary mitral regurgitation: COAPT trial. J Am Coll Cardiol. 2019; Epub ahead of print.

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Sobre o autor

Cristiano Guedes

Cristiano Guedes

Dr Cristiano Guedes

• Doutorado em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
• Residência médica em Cardiologia pelo Instituto do Coração da FMUSP (InCor-FMUSP)
• Especialista em Hemodinâmica e Cardiologia intervencionista pelo InCor-FMUSP.
• Sócio Titular da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista
• Cardiologista intervencionista dos Hospitais CárdioPulmonar e São Rafael – Salvador.
• Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/9663860620578411

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