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Em 1943, buscando entender melhor o papel do ventrículo direito (VD), Isaac Starr e sua equipe realizaram uma série de experimentos em animais, nos quais danificaram gravemente o VD. Ao observarem apenas um pequeno aumento da congestão venosa periférica, concluíram que “a fraqueza do lado direito do coração… parece menos importante” no estabelecimento da insuficiência cardíaca. Talvez estes conceitos tenham deixado o VD às margens das pesquisas por muitos anos. Mas hoje, sabemos que ele desempenha um papel fisiopatológico e prognóstico muito importante em várias condições clínicas, incluindo a própria IC esquerda, hipertensão arterial pulmonar, e até mesmo nas síndromes respiratórias agudas graves.
Uma bela revisão publicada no NEJM trouxe para a pauta a importância da insuficiência do VD. Aqui, resumimos os principais pontos desta revisão.
Fisiopatologia da Insuficiência Ventricular Direita
● O ventrículo direito desempenha um papel crítico em várias condições de saúde, incluindo insuficiência cardíaca esquerda, hipertensão arterial pulmonar e infecção pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2, apesar de ter sido considerado menos importante na dinâmica da insuficiência cardíaca anteriormente.
● A fisiopatologia da insuficiência ventricular direita pode ser categorizada como anormalidades agudas ou crônicas no enchimento ou esvaziamento do VD (pré-carga ou pós-carga) ou função miocárdica (contratilidade e relaxamento ativo), com estados clínicos frequentemente envolvendo uma combinação desses mecanismos.
● Mecanismos celulares e moleculares que contribuem para a insuficiência ventricular direita incluem hipertrofia de miócitos, fibrose, isquemia, ativação neuro-hormonal, inflamação e mudanças nos substratos metabólicos.
● O aumento crônico da pós-carga leva à hipertrofia do ventrículo direito, que é inicialmente adaptativa, mas pode se tornar maladaptativa devido a fatores como ativação neuro-hormonal e redução do fluxo da artéria coronária direita.
● A resistência à insulina, obesidade e fatores relacionados, como distúrbios respiratórios do sono, podem contribuir para a disfunção ventricular direita, afetando a pré-carga, pós-carga e contratilidade, além de promover fibrose miocárdica, inflamação e lipotoxicidade.
Diagnóstico e Avaliação
● A avaliação inicial da insuficiência ventricular direita inclui um histórico médico detalhado, exame físico e investigação de possíveis causas, como doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca esquerda, doença valvular e doença pulmonar crônica. Sinais de insuficiência ventricular direita podem incluir pressão venosa jugular elevada, empurrão ventricular direito à palpação, componente pulmonar proeminente do segundo som cardíaco e edema de membros inferiores, entre outrosA avaliação etiológica e confirmação geralmente requerem técnicas de imagem e hemodinâmicas invasivas.
● A ecocardiografia é útil no diagnóstico da disfunção ventricular direita, fornecendo uma avaliação rápida do tamanho e função do VD, bem como da pressão sistólica da artéria pulmonar. Várias medidas quantitativas da função ventricular direita são fáceis de obter, são reprodutíveis e têm valor prognóstico, incluindo a excursão sistólica do plano anular tricúspide (TAPSE) e a velocidade do doppler tecidual no anel tricúspide lateral.
● A ressonância magnética cardíaca pode ser útil na avaliação inicial e no acompanhamento de pacientes com disfunção ventricular direita crônica, particularmente no caso de má qualidade de imagem na ecocardiografia. Com a capacidade de obter imagens do ventrículo direito em múltiplos planos, a RM é o padrão de referência para avaliação do tamanho do ventrículo direito, fração de ejeção do ventrículo direito e massa.
● O cateterismo cardíaco direito permite a medição direta das pressões intracardíacas e pulmonares e a avaliação da função do VD por meio de medidas substitutas como volume sistólico, índice de volume sistólico e índice de pulsatilidade da artéria pulmonar. Há evidências crescentes de que a avaliação do VD durante a provocação com exercício ou estimulação inotrópica tem valor diagnóstico e prognóstico aditivo. A reserva do VD (a capacidade do ventrículo de aumentar a contratilidade sob condições de carga fixa) pode estar mais intimamente relacionada ao acoplamento ventrículo direito-artéria pulmonar do que as medidas avaliadas em condições de repouso. No entanto, as melhores técnicas para avaliar a reserva do VD ainda não foram determinadas.
1. Distúrbios com pré-carga excessiva: A regurgitação tricúspide, shunts intracardíacos da esquerda para a direita e shunts arteriovenosos extracardíacos podem causar aumento crônico na pré-carga do VD, levando à sua dilatação e redução da função sistólica.
2. Distúrbios com Pós-carga aumentada: Aumentos agudos na pós-carga, como embolia pulmonar ou lesão pulmonar aguda, são mal tolerados pelo ventrículo direito, enquanto aumentos crônicos na pós-carga ocorrem com o desenvolvimento de hipertensão pulmonar. Tanto nas condições de pré-carga ou pós-carga aumentadas, a ecocardiografia e o cateterismo cardíaco direito são usados para avaliação e confirmação dessas condições.
3. Distúrbios da Contratilidade: Reduções agudas na contratilidade ventricular direita podem ocorrer devido a infarto do miocárdio, miocardite ou cirurgia cardíaca, enquanto a insuficiência ventricular direita crônica pode resultar de estados de doença cardiomiopática ou doenças genéticas como ARVC. O diagnóstico requer uma combinação de manifestações clínicas, imagem cardíaca e cateterismo cardíaco direito.
Tratamento
● As opções de tratamento para insuficiência ventricular direita dependem da causa patofisiológica principal e dos possíveis mecanismos compensatórios maladaptativos, focando na otimização da pré-carga, redução da pós-carga ventricular direita e aumento da contratilidade ventricular direita. A rapidez com que a causa ocorre pode influenciar as respostas ao tratamento e determinar estratégias.
● A importância da pré-carga varia de acordo com a causa fisiológica e o ritmo da doença. Pacientes em choque podem se beneficiar do aumento do volume para melhorar o volume sistólico e o trânsito sanguíneo. No entanto, o aumento agressivo do volume nem sempre é necessário e pode ser prejudicial. A resposta dos pacientes à pré-carga é variável.
● Pacientes com insuficiência ventricular direita crônica se beneficiam da redução de volume e redução da pré-carga. Isto diminui a dilatação do anel da válvula tricúspide, o estresse na parede ventricular direita e a deformação do septo. A redução de volume é geralmente feita com diuréticos intravenosos, embora a ultrafiltração possa ser necessária em alguns casos.
● Para pacientes com pós-carga elevada, a meta é tentar ao máximo reduzi-la. Nos pacientes com hipertensão arterial pulmonar, foram estabelecidos os benefícios a longo prazo da farmacoterapia voltada para a redução da pós-carga. Em pacientes com hipertensão pulmonar devido à doença pulmonar, cirurgia de endarterectomia pulmonar ou angioplastia pulmonar com balão percutâneo pode ser considerada. A otimização da terapia clínica e a normalização das pressões de enchimento do coração esquerdo são a melhor maneira de reduzir a pós-carga em pacientes com disfunção do VE e hipertensão pulmonar persistente.
● Finalmente, o diagnóstico e tratamento da apneia do sono são importantes para pacientes com hipertensão pulmonar. Aumentar a contratilidade ventricular direita pode ser benéfico. O uso de dispositivos de suporte mecânico temporário pode ajudar a melhorar o fluxo sanguíneo. No entanto, em alguns casos, a insuficiência ventricular direita pode ser intratável e levar à disfunção e morte de órgãos. Nesses casos, deve-se instituir cuidados paliativos.
Referência:
Brian A. Houston, Evan L. Brittain, and Ryan J. Tedford. Right Ventricle Failure. N Engl J Med 2023; 388:1111-1125
