Angioplastia versus tratamento clínico na estenose intracraniana sintomática

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A estenose aterosclerótica intracraniana é responsável por cerca de  10% a 15% dos acidentes vasculares cerebrais (AVCs) isquêmicos¹. Pacientes com estenose aterosclerótica intracraniana apresentam risco particularmente alto de recorrência de AVC, levando ao desenvolvimento da angioplastia transluminal percutânea com implante de stent como um possível tratamento na estenose de vasos intracraniana. No entanto, os resultados dessa técnica ainda são controversos.

Vários registros multicêntricos prospectivos sugeriram que a seleção refinada de pacientes (por exemplo, excluindo pacientes com infarto lacunar e exigindo um intervalo de tempo maior a partir dos eventos isquêmicos) e cirurgiões experientes poderiam reduzir o risco periprocedimento².  Este benefício potencial  foi testado em um estudo randomizado, multicêntrico, aberto,  o estudo CASSISS (China Angioplasty and Stenting for Symptomatic Intracranial Severe Stenosis). Ele avaliou o efeito da angioplastia com stent  versus terapia médica isolada em pacientes com ataque isquêmico transitório (AIT) ou AVC isquêmico não-incapacitante e estenose intracraniana aterosclerótica  sintomática  em 8 centros especializados na China³.

Um total de 380 pacientes com AIT ou AVC isquêmico não incapacitante atribuído à estenose intracraniana grave (70%-99%) e a partir de 3 semanas do início dos sintomas neurológicos foram incluídos, com acompanhamento mediano de 3 anos. Os pacientes foram randomizados no grupo intervenção com terapia médica mais angioplastia com stent (n = 176) e no grupo terapia médica isolada (n = 182) com dupla antiagregação antiplaquetária por 90 dias (seguida de monoterapia) e controle dos fatores de risco de AVC. O desfecho primário foi um composto de AVC ou morte em 30 dias ou AVC recorrente no mesmo território em 1 ano. Como desfechos secundários, o estudo incluiu AVC recorrente no mesmo território em 2 anos e 3 anos, bem como mortalidade em 3 anos.

Entre 380 pacientes que foram randomizados, 358 foram confirmados elegíveis (idade média, 56,3 anos; 263 homens [73,5%]) e 343 (95,8%) completaram o estudo. Comparando-se os grupos angioplastia  versus terapia medicamentosa isolada, nenhuma diferença significativa foi encontrada para o desfecho primário de risco de acidente vascular cerebral ou morte (8,0% [14/176] vs 7,2% [13/181]; diferença, 0,4% [IC 95%, -5,0% a 5,9%]; razão de risco [RR], 1,10 [95% CI, 0,52-2,35]; P = 0,82). Dentre os desfechos secundários, nenhuma análise mostrou uma diferença significativa, incluindo AVC recorrente em 2 anos (9,9% [17/171] vs 9,0% [16/178]; diferença, 0,7% [IC 95%, -5,4% a 6,7%]; RR 1,10 [95% CI, 0,56-2,16]; P = 0,80) e 3 anos (11,3% [19/168] vs 11,2% [19/170]; diferença, −0,2% [95% CI, −7,0% a 6,5%]; RR 1,00 [95% CI, 0,53-1,90]; P > 0,99). A mortalidade em 3 anos foi de 4,4% (7/160) no grupo stent mais medicamento vs 1,3% (2/159) no grupo de terapia medicamentosa isolada (diferença, 3,2% [IC 95%, -0,5% a 6,9%]; RR 3,75 [95% CI, 0,77-18,13]; P = 0,08). Importantes limitações do estudo foram o fato de ter incluído pacientes somente na China e a falta de avaliação uniformizada no seguimento dos pacientes sem eventos notificados.

Conclusão: entre os pacientes com AIT ou AVC isquêmico devido à estenose intracraniana grave sintomática, a adição de angioplastia transluminal percutânea e implante de stent à terapia medicamentosa, em comparação com tratamento clínico isolado, não resultou em diferença significativa no risco de AVC ou morte dentro de 30 dias ou AVC no mesmo território em até 1 ano. Portanto, não há indicação rotineira de angioplastia na estenose intracraniana nesta população.   Porém há necessidade de mais estudos para validação externa em outras populações.

(Confira também outros posts sobre AVC: https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/vale-a-pena-prescrever-dupla-antiagregacao-para-prevenir-recorrencia-de-avc/ e https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/deteccao-de-fa-em-pacientes-com-avc/) 

Referências:

1. White H, Boden-Albala B, Wang C, et al. Ischemic stroke subtype incidence among whites, blacks, and Hispanics: the Northern Manhattan Study. Circulation. 2005;111(10):1327-1331. doi:10.1161/01.CIR. 0000157736.19739.D0
2. Bose A, Hartmann M, Henkes H, et al. A novel, self-expanding, nitinol stent in medically refractory intracranial atherosclerotic stenoses: the Wingspan study. Stroke. 2007;38(5):1531-1537. doi:10.1161/ STROKEAHA.106.477711
3. Gao P, Wang T, Wang D et al. Effect of Stenting Plus Medical Therapy vs Medical Therapy Alone on Risk of Stroke and Death in Patients With Symptomatic Intracranial Stenosis: The CASSISS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022;328(6):534-542. doi:10.1001/jama.2022.12000  https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2795028