Posso usar Tirofiban para AVC sem oclusão arterial proximal?

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A janela terapêutica estreita para o acidente vascular cerebral (AVC) e as contra-indicações limitam o uso de trombólise endovenosa (IVT) para menos de 10% dos pacientes, conforme estimativas.¹ Por outro lado, o tratamento endovascular (EVT) pode ser indicado apenas se houver oclusão de artérias de grande e médio calibre.

Os efeitos do tirofiban, inibidor do receptor da glicoproteína IIb/IIIa, em pacientes com AVC isquêmico aguda sem oclusão arterial proximal ainda não estão completamente elucidados, e sua indicação não está clara.

O estudo RESCUE-BT2 foi um estudo multicêntrico na China², foram incluídos pacientes com AVC isquêmico sem oclusão de artérias de grande ou médio calibre, com NIHSS ≥ 5 e pelo menos fraqueza em membro moderada a grave.

Os pacientes elegíveis apresentavam uma das quatro apresentações clínicas abaixo:

• inelegíveis para trombólise ou trombectomia e dentro de 24 horas visto bem pela última vez;
• progressão dos sintomas de AVC de 24 a 96 horas após o início dos sintomas;
• deterioração neurológica precoce após trombólise;
• trombólise sem melhora, de 4 a 24 horas após o início dos sintomas.

Os pacientes foram randomizados para receber tirofiban intravenoso (+ placebo oral) ou aspirina 100mg oral (+ placebo intravenoso) por 2 dias. Após, todos os pacientes receberam aspirina até o 90^o dia. O desfecho primário de eficácia foi um resultado excelente, definido como uma pontuação de 0 ou 1 na escala modificada de Rankin aos 90 dias. Os desfechos secundários incluíram independência funcional em 90 dias e avaliação de escore de qualidade de vida. Já os desfechos de segurança compreenderam em morte e em hemorragia intracraniana sintomática.

Um total de 606 pacientes foram randomizados para o grupo tirofiban, e 571 para o grupo aspirina. A dose administrada do tirofiban endovenoso correspondeu a 0,4 μg/ kg/ min durante 30 minutos, seguido de infusão contínua de 0,1 μg/kg/min por até 48 horas. A maioria dos pacientes teve pequenos infartos presumivelmente ateroscleróticos. A porcentagem de pacientes com uma pontuação de 0 ou 1 no Rankin modificado escala em 90 dias foi de 29,1% com tirofiban e 22,2% com aspirina (RR ajustado, 1,26; IC 95% 1,04 a 1,53, P=0,02). A mortalidade foi semelhante nos dois grupos. A incidência de hemorragia intracraniana sintomática foi de 1,0% no grupo tirofiban e 0% no grupo aspirina.

Os resultados do RESCUE-BT2 são consistentes com o ensaio clínico ESCAPIST,³ que também foi positivo para eficácia e segurança do tirofiban intravenoso em pacientes com AVCI não-cardioembólico dentro de 12 horas após o ictus. Porém, diferente do ESCAPIST, o RESCUE BT-2 contemplou pacientes com sintomas mais graves (pontuação mediana do NIHSS ~ 9, em comparação com 5 ou 6 no estudo ESCAPIST). Além disso, era permitida uma janela de tempo estendida (24 horas vs. 12 horas), o que pode ter resultado uma menor incidência de um resultado excelente. O estudo antecessor deste, o RESCUE-BT teve resultado negativo nos desfechos primários⁴; no entanto, o BT2 excluiu pacientes com oclusão proximal.

Concluindo…

Neste estudo envolvendo grupos heterogêneos de pacientes com AVC de início recente ou progressão dos sintomas de AVC sem oclusão proximal, o tirofiban intravenoso foi associado a uma maior probabilidade de um resultado excelente, quando comparado com a aspirina em baixa dose. A incidência de hemorragias intracranianas foi baixa, mas ligeiramente maior com tirofiban.

Referências bibliográficas:

1. Wu S, Wu B, Liu M, et al. Stroke in China: advances and challenges in epidemiology, prevention, and management. Lancet Neurol 2019; 18: 394-405.
2. Zi, J. Song, W. Kong, et al. Tirofiban for Stroke without Large or Medium-Sized Vessel Occlusion. N Engl J Med 2023;388:2025-36.
3. Han B, Ma T, Liu Z, et al. Efficacy and safety of tirofiban in clinical patients with acute ischemic stroke. Front Neurol 2022; 12: 785836.
4. Qiu Z, Li F, Sang H, et al. Effect of intravenous tirofiban vs placebo before endovascular thrombectomy on functional outcomes in large vessel occlusion stroke: the RESCUE BT randomized clinical trial. JAMA 2022;328:543-553.