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Estudos recentes tem mostrado que agentes mais novos, como os inibidores do SGLT2 e os agonistas do GLP1, apresentam reduções de eventos cardiovasculares maiores (MACE) quando adicionados às terapias padrão em pacientes com diabetes tipo 2. No entanto, não há estudos que comparem todos os diferentes agentes. E isso seria impossível de se fazer atualmente, pois seria praticamente antiético randomizar pacientes para receberem sulfonilureias e comparar com aGLP-1, por exemplo.
É por isso que pesquisadores norte-americanos usaram o dados do banco de dados dos Veteranos para gerar essas comparações cabeça-cabeça. Eles identificaram pacientes diabéticos que inicialmente utilizavam apenas metformina, e então tiveram um dos outros agentes associados. Com o grande banco de dados de veteranos norte-americanos, eles conseguiram identificar 283.998 pacientes com estas características.
- 46.516 iniciaram inibidores de SGLT2,
- 26.038 iniciaram agonistas do receptor GLP-1,
- 55.310 iniciaram inibidores DPP-4, e
- 156.134 iniciaram sulfonilureias.
A mediana de acompanhamento foi de 3,8 anos e o desfecho primário (MACE) foi composto por morte por todas as causas, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral.
De certa forma, os resultados foram os que esperávamos.
Em comparação com sulfonilureias, os inibidores da DPP4 tiveram uma redução de 10% em MACE (HR 0,90, IC95% 0,86–0,93). Os inibidores do SGLT2 tiveram uma redução de 23% nos MACE em comparação com sulfonilureias (HR 0,77, IC95% 0,74–0,80). aGLP1 teve uma redução de 22% em MACE em comparação com sulfonilureias (HR 0,78, IC 95% [0,74–0,81]).
Quando comparamos com os inibidores da DPP4, os inibidores do SGLT2 tiveram uma redução adicional de 14% no MACE (HR 0,86, IC95% 0,82–0,89). O GLP1-RA também teve uma redução de 14% nos MACE em comparação com os inibidores da DPP4 (HR 0,86, IC95% 0,82–0,90). Então, novamente, os agentes mais novos foram melhores que os inibidores da DPP4.
Mas quando os dois novos agentes foram comparados entre si, não houve diferença entre os inibidores do SGLT2 e o GLP1-RA no desfecho primário (HR 0,99, IC95% 0,94–1,04).
Comentários
Este estudo conduziu comparações diretas entre os quatro hipoglicemiantes mais comumente usados, e forneceu evidências que não estavam disponíveis nos ensaios clínicos randomizados. Em resumo, elas sugerem que a nova geração de antidiabéticos (inibidores do SGLT2 e agonistas do receptor GLP-1) reduz o risco de MACE em comparação com os mais antigos (inibidores da DPP-4 e sulfonilureias). Não houve diferença estatisticamente significativa no risco de MACE entre o uso de inibidores do SGLT2 e agonistas do receptor GLP-1. Os estudos de eficácia comparativa (como este) que utilizam a abordagem de simulação de ensaios alvo (“target trial emulation approach“) complementam as evidências dos ensaios clínicos randomizados e são importantes para balizar tomada de decisões clínicas.
Portanto, se formos adicionar apenas uma medicação além da metformina, e o custo e o acesso não fossem problemas, então deveríamos escolher um iSGLT2 ou aGLP1 com base nesses dados. E definitivamente devemos repensar sobre utilização contemporânea de sulfoniureias.
Quem sabe, a combinação ideal possa ser metformina, iSGLT2 e aGLP1 juntos, se o custo e o acesso não fossem problemas. Isso não foi testado aqui, mas é interessante pensar que podemos potencializar os benefícios em termos de insuficiência cardíaca e renal observada nos ensaios com iSGLT2, e também as reduções de AVC observadas nos ensaios com aGLP1. Certamente teremos inúmeras novas evidências com estas duas medicações.
Referência
Xie Y, Bowe B, Xian H, et al. Comparative effectiveness of SGLT2 inhibitors, GLP-1 receptor agonists, DPP-4 inhibitors, and sulfonylureas on risk of major adverse cardiovascular events: emulation of a randomised target trial using electronic health records. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023 Sep;11(9):644-656. doi: 10.1016/S2213-8587(23)00171-7.
