Perioperatório

Avaliação Perioperatória – Qual escore utilizar?

Escrito por Gabriel Assis

A avaliação de pacientes candidatos a procedimentos cirúrgicos sempre foi um grande desafio, levando-se em consideração os diferentes procedimentos existentes e as diversas apresentações clínicas dos pacientes. Soma-se a isso a utilização de vários tipos de medicações que podem acarretar inúmeras consequências frente ao trauma operatório.

A primeira tentativa no sentido de padronizar esta avaliação ocorreu em 1941, quando a Sociedade Americana de Anestesiologistas publicou uma classificação que dividia os pacientes em 5 grupos diferentes, de acordo com a presença de doenças sistêmicas e seu impacto no indivíduo, bem como o estado geral em que se encontrava. Tal padronização, amplamente conhecida como ASA, se disseminou e passou a ser utilizada pela quase totalidade dos anestesistas, cirurgiões e clínicos. Entretanto, as falhas dessa classificação logo ficaram evidentes, criando uma demanda para o desenvolvimento de escores mais objetivos e que levassem em consideração o peso específico de cada fator de risco.

Inúmeros escores e algoritmos foram, então, publicados nos últimos anos, envolvendo diversas populações. Dentre eles, podemos citar sem muito esforço o escore de Goldman, Detsky, Charlson, Lee, Fleisher-Eagle, EMAPO, POSSUM, VSG-CRI, MICA e, mais recentemente, o NSQIP, recomendado pela última diretriz da American Heart Association e American College of Cardiology. Diante de tantas opções, qual escore devemos utilizar?

À primeira vista, a resposta a esta questão não parece tão simples. Entretanto, podemos concluir que, diante de tantas opções, nenhum deles parece perfeito. Avaliando os principais escores utilizados na prática clínica, verifica-se que a área sobre a curva ROC encontra-se por volta de 0,7 nas melhores estimativas, enquanto alguns possuem um valor próximo de 0,5. Isto significa que, em algumas situações, a estimativa segundo um determinado escore se assemelha a um jogo de “cara ou coroa” (Ver tabela).

Tabela: Área sobre a curva ROC dos escores mais utilizados na prática clínica (Baseado em Lee et al. Circulation, 1999;100:1043-1049).

Escore Coorte de derivação Coorte de validação
Goldman 0,606 0,701
Detsky 0,545 0,582
Lee 0,759 0,806

Com exceção do EMAPO, que foi desenvolvido em uma coorte brasileira, e do escore de Detsky, nenhum outro foi validado na população brasileira. Isso representa um grande problema, pois, como regra geral, os escores tendem a ter melhor performance nas coortes em que foram desenvolvidos. Além disso, a calibração de um escore normalmente é perdida com o tempo, levando a uma superestimação ou subestimação do risco. Com isso, recalibrações periódicas são normalmente necessárias.

Um outro problema é que os escores levam em consideração o risco cardiovascular, não colocando na balança os demais riscos que, somados, contribuem para o óbito, como risco de tromboembolismo venoso, insuficiência renal aguda, sangramento e infecções.

Diante disso, devemos sempre lembrar que as diretrizes e escores existem para guiar a conduta na maioria dos pacientes, mas não em todos. Normalmente nos primeiros parágrafos dos guidelines há uma consideração de que as recomendações não devem substituir o julgamento clínico aplicado a um paciente individual. Logo, se a impressão é discordante da análise feita pelo escore, o médico deverá seguir sua impressão pessoal.

O escore escolhido deverá ser aquele que o médico e a instituição possuem maior familiaridade e experiência, levando sempre em consideração as particularidades de cada um deles, bem como as características dos pacientes.

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Gabriel Assis

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