Coronariopatia

Balão intraaórtico em choque cardiogênico – usar ou não?

Os guidelines atuais colocam como classe I o uso de balão intraaórtico (BIA) em pctes que se apresentam com choque cardiogênico na fase aguda de IAM. Contudo esta conduta não é baseada em trials clínicos randomizados. A evidência vem basicamente de registros. Há uma metanálise que mostrou diminuição de 11% de mortalidade com o uso do dispositivo. Contudo, a melhor evidência possível para uma intervenção sempre é um trial randomizado bem conduzido. Isto foi realizado no estudo IABP-SHOCK II, publicado recentemente na New England.

O trial randomizou 600 pctes com IAM e choque cardiogênico para receber BIA ou placebo, além de todo o tratamento padrão usado nesta situação. O endpoint primário foi mortalidade em 30 dias.

A maioria dos casos (cerca de 66%) era de IAM com supra de ST. A maior parte dos pctes (cerca de 50%) era multiarterial. Todos os pctes possuíam programação de serem revascularizados. No final das contas 96% dos pctes foram revascularizados por angioplastia e o resto por cirurgia de revascularização miocárdica. 

Resumo da história – não houve diferença de mortalidade com o uso do BIA. Quando avaliados os vários desfechos secundários (função renal, níveis de lactato, escores de prognóstico, etc) também não foram encontradas diferenças significativas.

Limitações do estudo:

– foi um estudo aberto. Não há como deixar o médico cego para o tratamento com BIA por motivos óbvios. 

– a mortalidade observada no estudo (cerca de 40%) foi menor do que a planejada no desenho do estudo (que seria de 56% no grupo controle). Isto significa que os pctes talvez tenham sido um pouco menos graves do que o planejado, o que pode limitar a extrapolação dos resultados aos pctes com choque cardiogênico mais grave em vigência de IAM. 

– foram excluídos pctes com complicações mecânicas do IAM (CIV e rotura de músculo papilar). Assim, o resultado não pode ser extrapolado para estes pctes.

De toda forma, apesar das limitações, o trial certamente altera a pratica clínica. Uma conduta que antes era tida como classe I (ou seja, indicação indiscutível) mostra que não traz vantagem concreta no cenário avaliado. 

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Sobre o autor

Eduardo Lapa

Eduardo Lapa

Editor-chefe do site Cardiopapers
Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela SBC

5 comentários

  • Caro Eduardo , me chama atenção a baixa taxa de revascularização cirúrgica , o que não reflete muito a nossa realidade no Brasil. Creio que isto possa ter interferido no resultado final uma vez que , a maioria dos pacientes ,não entrou em extra corpórea , situação em que o BIA poderia ser um diferencial. Abs

    • Ariane, realmente a revascularização cirúrgica foi pouca utilizada neste trabalho. No SHOCK trial por exemplo 1/3 dos pctes foi submetido a CRM. Contudo, não acho que isto esteja longe do observado na prática clínica atual. Nos meus 2 anos de residência no Incor, por exemplo, me lembro de pouquíssimos casos de IAM + choque cardiogênico que forem operados de emergência. A grande maioria dos serviços que conheço não tem logística de cirurgia de emergência. Cada vez mais esses casos são manejados por hemodinâmica mesmo. Gostaria até de saber do resto do pessoal que visita o site se a realidade é diferente nos outros estados do país.
      De qualquer forma a quantidade de trabalhos que mostra alguma vantagem concreta de BIA em pctes que vão para cirurgia de revascularização miocárdica também é muito escassa, até onde sei. Caso conheça algum trial randomizado bem conduzido que tenha mostrado vantagem do BIA nesta situação pode me mandar que discutimos aqui no blog depois.
      Obrigado pela participação no site.
      Eduardo Lapa

  • Na prática quando temos pcientes em choque cardiogenico com altas doses de DVA e sem condições de RM ou ATC o Bia continua sendo uma excelente opção !

  • Vale a pena lembrar que comumente são pacientes que estão com dupla antiagregação e anticoagulação plena e nessa situação é muito difícil convencer o cirurgião a operar…. em geral acaba acontecendo apenas quando o tratamento percutaneo falha ou é absolutamente inviável. Mesmo assim, são perdidas horas preciosas aguardando 12-24h da ultima dose do clexane….

    • Dirceu, exatamente. Cada vez mais o tratamento cirúrgico nestes casos fica reservado a casos muito peculiares – falha da atc, presença complicações mecânicas associadas (ex: civ, rotura de papilar). Lembrando que esta última situação era critério de exclusão do trabalho IABP-SHOCK II.

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