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Como eu uso Rivaroxabana?

Escrito por Fernando Figuinha

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A rivaroxabana é um inibidor direto altamente seletivo do fator Xa, agindo, assim como a apixabana ou edoxabana.

O tempo de meia vida da rivaroxabana é de 5 a 13 horas. Geralmente 2/3 da droga é metabolizada no fígado pelo citocromo 3A4, e 1/3 é excretado direto no rim. A rivaroxabana deve ser sempre ingerida após a alimentação.

Quais apresentações temos disponível aqui no Brasil?

Aqui no Brasil chega com o nome de Xarelto, com apresentações de 20mg, 15mg, 10mg e 2,5mg. Podemos utilizar para tratamento ou prevenção de eventos tromboembólicos; ou para pacientes com FA para evitar eventos embólicos sistêmicos. A dose de 10mg que é utilizada geralmente pra prevenção de eventos tromboembólicos num cenário de peri-operatório, principalmente em cirurgia ortopédica. E a dose de 2,5mg 2x ao dia pode ser utilizado em pacientes com doença arterial coronariana crônica ou doença arterial periférica baseados em resultados de alguns estudos que iremos comentar aqui.

Quais seriam as indicações de Rivaroxabana?

Num cenário FA, para prevenção de eventos cardioembólicos, foi publicado um grande estudo chamado ROCKET-AF, com  14.264 pacientes. Esse estudo mostrou que utilizar Rivaroxabana foi não inferior a usar Varfarina atingindo um INR entre 2 ou 3.  O desfecho primário, que era AVC ou embolia sistêmica, foi semelhante nos dois grupos.  No grupo rivaroxabana houve uma redução de sangramento intracraniano e sangramento fatal. A dose utilizada de Rivaroxabana foi de 20mg, uma vez ao dia, e se tiver um clearance de creatinina menor que 50ml/min, utilizaria a dose de 15mg uma vez ao dia.

E se o paciente tiver fibrilação atrial e tiver indicação de angioplastia? Precisaria de anticoagulação e dupla-antiagregação. Qual seria o melhor esquema para esse paciente? Nesse cenário, tivemos um estudo chamado PIONNER-AF, publicado no New England Journal of Medicine em 2016. Comparou utilizar terapia tripla com Varfarina + dupla anti-agregação plaquetária Vs Rivaroxabana 2,5 duas vezes ao dia + dupla anti-agregação plaquetária Vs Rivaroxanaba de 15mg uma vez ao dia + somente um anti-agregante plaquetário. Nesse estudo, 93% dos pacientes utilizou o Clopidogrel. Os resultados mostraram que o esquema que teve o menor risco de sangramento foi o esquema com Rivaroxabana 15mg + 1 anti-agregante plaquetário (maioria clopidogrel). Então, nesse cenário de um paciente que tem FA e vai precisar de angioplastia, o mais interessante seria  deixar com Rivaroxabana de 15mg mais um inibidor ADP, no caso o Clopidogrel, que foi o mais testado.

E para profilaxia de tromboembolismo venoso?

Tivemos alguns estudos com Rivaroxabana nesse cenário, principalmente em pacientes ortopédicos (artroplastia de quadril ou joelho). O uso de Rivaroxabana 10mg uma vez ao dia foi superior ao uso de Enoxoparina – reduziu tromboembolismo sintomático e morte por qualquer causa. Então haveria uma boa indicação utilizar Rivaroxabana 10mg uma vez ao dia por duas semanas após uma artroplastia de joelho e por cinco semanas após uma artroplastia de quadril.

E para tratamento de pacientes com tromboembolismo venoso?

Tivemos alguns estudos – EINSTEIN PE e EINTEIN DVT – que mostraram que Rivaroxabana foi não inferior a Enoxoparina, e apresentou ainda uma redução de sangramento maior com uso de Rivaroxabana. Seria então uma boa opção nesse cenário. A dose testada foi de 15mg duas vezes por dia durante 21 dias e depois 20mg uma vez por dia por 3 a 6 meses.

E aquela dose de Rivaroxabana de 2,5mg duas vezes por dia…quando vamos indicar?

Tivemos mais um grande estudo com 27.395 pacientes – o estudo COMPASS – que testou pacientes com doença arterial coronariana crônica e doenças arterial periférica, utilizando 3 esquemas:  Rivaroxabana 2,5mg duas vezes por dia + AAS Vs AAS isolada Vs Rivaroxabana 5mg duas vezes ao dia isolado. O melhor esquema foi a de Rivaroxabana 2,5 duas vezes por dia associado ao AAS. Mostrou uma redução de 24% do desfecho primário, que era morte cardiovascular, infarto ou AVC, mas teve um aumento de sangramento. Não será então uma medicação para todos os pacientes.

E no cenário da doença arterial periférica, foi publicado um estudo chamado VOYAGER PAD em 2020. Estudo com 6.564 pacientes com doença arterial periférica sintomática. Comparou utilizar só AAS contra AAS + Rivaroxabana 2,5mg duas vezes por dia. Mostrou uma redução de 15% do desfecho primário que era composto por morte cardiovascular, infarto, AVC, isquemia aguda e amputação de membros inferiores. Mas este benefício foi simplesmente por redução de isquemia aguda – não houve diferença de amputação, infarto, AVC ou morte cardiovascular. Então não mostrou benefício em desfechos duros. Servirá como mais uma opção no arsenal terapêutico de um paciente com doença arterial periférica.

E para pacientes com prótese valvar biológica?

Em 2020 foi publicado o estudo RIVER, que testou o uso da Rivaroxabana para pacientes com prótese biológica mitral, que tinha fibrilação atrial (e portanto, tinha indicação de anticoagular) comparando com a Varfarina. Rivaroxabana foi não inferior à varfarina. Então, seria mais uma opção para utilizar para esses pacientes com prótese biológica mitral. Lembrando que não há evidências ainda para uso em pacientes com prótese mecânica!

E quando que a Rivaroxabana é contraindicado?

Vamos contraindicar se o paciente tiver hipersensibilidade a droga, se tiver um sangramento ativo ou se tiver uma doença hepática grave. Devemos evitar se disfunção renal, com clearance de creatinina abaixo de 15 a 30ml/min.

E os possíveis efeitos colaterais da Rivaroxabana?

Possíveis efeitos colaterais seriam: sangramento, anemia, taquicardia, e alguns efeitos colaterais inespecíficos como diarréia, dispepsia, vômito, cefaléia, tontura, prurido. Também devemos ter cuidado com interações medicamentosas: algumas drogas como antimicóticos, por exemplo o cetoconazol, ou inibidor de protease –  terapia antirretroviral – podem aumentar o efeito da Rivaroxabana e por isso aumentar as chances de sangramento. Por outro lado, algumas outras drogas podem induzir o efeito do citocromo 3A4 e reduzir o efeito da Rivaroxabana. Podemos lembrar aqui da regra do RFC – drogas que podem diminuir seu efeito. Seriam: rifampicina, fenitoína, fenobarbital e carbamazepina.

E se o paciente sangrar?

Se for um sangramento menor, devemos lembrar que a Rivaroxabana tem um tempo de meia vida de 5 à 13 horas, então não vai durar tanto tempo como duraria com a Varfarina. Nesses casos, apenas suspender a droga já pode resolver o sangramento, caso não tenha repercussão importante. Outras opções que podemos utilizar seriam: ácido tranexâmico,  plasma fresco congelado, e se tiver disponível, complexo protrombínico.  Além de controlar, obviamente, o foco do sangramento.

E o reversor específico para a Rivaroxabana?

Temos uma droga que está em teste: o Andexanet-alfa. Vai atuar removendo o inibidor de fator Xa da circulação, então poderia ser utilizado com Rivaroxabana, Apixabana e Edoxabana, que tem um mecanismo de ação semelhante. Mas essa droga ainda não foi aprovada no Brasil e ainda não está disponível, é uma droga que, para o futuro, poderá ajudar bastante nesses casos de sangramento com uso de Rivaroxabana.

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Sobre o autor

Fernando Figuinha

Especialista em Cardiologia pelo InCor/ FMUSP
Médico cardiologista do Hospital Miguel Soeiro - Unimed Sorocaba.
Presidente - SOCESP Regional Sorocaba.

1 comentário

  • Olá, você já teve algum caso de paciente com Sd coronariana aguda com supra st em uso de um dos 4 DOACS e que só havia fibrinolítico como opção? (serviço sem hemodinâmica e sem previsão para cate nas próximas 48h).

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