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O que diz a nova diretriz americana de dislipidemias sobre o escore cálcio?

Alexandre Volney
Escrito por Alexandre Volney

As recentes diretrizes da AHA sobre tratamento de dislipidemia já foram comentadas aqui em posts anteriores. Neste vamos dar destaque a uma das poucas modificações em relação à diretriz anterior que foi a elevação da classe de recomendação do escore de cálcio para IIa.

Destaca-se que além de ser a melhor ferramenta complementar disponível para a estratificação e reclassificação de risco, o uso do escore de cálcio (EC) agora tem uma participação mais significativa na conduta clínica, podendo, dentro de uma contexto de decisão clínica compartilhada com o paciente, postergar a introdução de estatinas.

Sendo prático: a diretriz recomenda que na prevenção primária de pacientes com 40 a 75 anos e LDL entre 70 e 189mg/dl, classificados como risco intermediário ou borderlines, quando a decisão pela introdução da estatina permanece incerta, recomenda-se o uso do escore de cálcio para não introduzir / postergar ou iniciar a terapia. Nesses casos se:

  • Escore de cálcio zero, pode-se suspender a introdução de estatina com reavaliação em 5 a 10 anos, desde que o paciente não desenvolva condições clínicas que indicariam o tratamento diretamente (diabetes, tabagismo…)
  • Escore de cálcio entre 1 e 99 (Agatston), iniciar estatina para pacientes > 55 anos
  • Escore de cálcio maior que 100 (Agatston) ou acima do percentil 75, iniciar terapia imediatamente.

Particularmente a recomendação de postergar o uso da estatina em pacientes com EC zero remete ao conceito do the power of zero que permite reclassificar pacientes de risco intermediário (pelos critérios clínicos) como pacientes de baixo risco, restringindo ou postergando a indicação de tratamento medicamentoso.

Uma das evidências do power of zero foi publicada no JACC desse mês. Resumidamente, os autores objetivaram avaliar o impacto do uso de estatina estratificado pelo escore de cálcio, ou seja, se o EC seria capaz de identificar pacientes nos quais o benefício da terapêutica seria maior.

Foram estudados retrospectivamente 13644 pacientes (71% homens com idade média de 50 anos), com seguimento médio de 9 anos, sem história de doença cardiovascular pré-existente. Os desfechos primários (MACE) foram compostos de infarto, AVE e morte cardiovascular.

  • Comparando pacientes submetidos ao uso de estatinas, observou-se redução significativa do risco de MACE nos pacientes com EC positivo, mas não houve diferença naqueles com EC zero. Além disso, o efeito clínicos do uso das estatinas estava relacionado à severidade da calcificação coronariana, ou seja, quanto maior o EC menor o NNT para tratamento medicamentoso. Por exemplo, em pacientes com EC acima de 100 foi encontrado um NNT de 12 pacientes tratados para prevenir 1 MACE em 10 anos.

Vale lembrar que pacientes de alto risco pelos critérios clínicos (>20%) possuem indicação de estatina independente do EC. Não esquecer também que essas recomendações são direcionadas a medidas de prevenção primária em pacientes ASSINTOMÁTICOS.

Referências:

  • The American Heart Association requests that this document be cited as follows: Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, Braun LT, de Ferranti S, Faiella-Tommasino J, Forman DE, Goldberg R, Heidenreich PA, Hlatky MA, Jones DW, Lloyd-Jones D, Lopez-Pajares N, Ndumele CE, Orringer CE, Peralta CA, Saseen JJ, Smith SC Jr, Sperling L, Virani SS, Yeboah J. AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2018; DOI:10.1161/CIR.0000000000000625.
  • Impact of Statins on Cardiovascular Outcomes Following Coronary Artery Calcium Scoring.  Mitchell et al; J Am Coll Cardiol, 2018). DOI :10.1016/j.jacc.2018.09.051

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Sobre o autor

Alexandre Volney

Alexandre Volney

Residência em Clínica Médica pelo Hospital do Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo (HC-FMUSP, 2007)
Residência em Cardiologia pelo Instituto do Coração (InCor-HCFMUSP, 2009),
Especialização em Tomografia e Ressonância Cardiovascular (InCor-FMUSP, 2009-2011)
Especialista em Ecocardiografia (SBC)

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