Coronariopatia

Idoso com síndrome coronariana aguda – como manejar as medicações antitrombóticas?

– Doença arterial coronária é a principal causa de morte em idosos. Quanto maior a idade do pcte, maior o risco de complicações hemorrágicas das medicações usadas para tratar síndromes coronarianas agudas (ex: heparina, inibidores da glicoproteína 2b3a, etc). É fundamental para o cardiologista saber usar adequadamente estas medicações neste cenário.

AAS – o benefício do aas na prevenção secundária de coronariopatia no idoso é bem definida. O uso da medicação em pctes com eventos vasculares prévios na populção acima dos 65 anos diminuiu o risco de morte por doença vascular, AVCi ou IAM em 19,4%. A redução do risco absoluto nos pctes maiores que 65 anos foi até superior a dos pctes mais jovens. O risco de sangramento aumenta um pouco na população idosa mas a relação risco/benefício é nitidamente favorável ao uso da medicação. Deve-se usar doses entre 75 e 150 mg/d – mesmo efeito benéfico que doses maiores e menor risco de sangramento.

Antagonistas da adenosina –  não há maiores particularidades em relação ao uso de clopidogrel em idosos com a possível excessão de evitar a dose de ataque (300-600 mg) nos pctes maiores que 75 anos que vão ser trombolisados no IAM com supra de ST. Já em relação ao prasugrel, o que se observou no TRITON foi que pctes com >75 anos não tinham benefício com o uso da medicação no lugar do clopidogrel uma vez que a diminuição de eventos isquêmicos era anulado pelo aumento do risco de sangramento. Assim, não se costuma usar a medicação acima desta faixa etária. Não quer dizer que a medicação é contra-indicada como nos casos que já tiveram AVCi, por exemplo. Simplesmente não há vantagem em relação ao clopidogrel que é uma medicação mais barata. O uso de doses menores neste subgrupo (manutenção de 5 mg/d) será avaliada em outros estudos. Já em relação ao ticagrelor o que se viu no PLATO foi que o grupo acima de 65 anos apresentou benefício maior que o grupo <65 anos e com risco de sangramento igual. Já no subgrupo com >75 anos a medicação não foi superior ao clopidogrel. Ou seja, entre 65 e 75 aos – vale a pena e é melhor que o clopidogrel. Nos pctes com >75 anos – tanto faz ticagrelor ou clopidogrel e o clopidogrel é mais barato.

Inibidores da glicoproteína 2b3a – metanálise avaliou resultado de 6 trials diferentes que usaram este grupo de medicações em pctes idosos. O que se observou é que acima dos 70 anos parece haver perda do efeito benéfico destas medicações com aumento de 62% no risco de sangramento.  É fundamental estar atento, caso opte-se por utilizá-las em idosos, para a correção da dose pelo peso corporal e de corrigir o tirofiban pela função renal.

Heparinas – nos pctes com >75 anos, corrigir a dose do clexane para 0,75 mg/kg a cada 12 hrs.

Inibidores diretos de trombina – o trial ACUITY mostrou que em pctes com SCA sem supra de ST o uso da bivalirudina diminuiu bastante o risco de sangramento, principalmente no grupo de pctes com >75 anos. A medicação parece ser uma excelente alternativa a heparina neste subgrupo.

– Referência: Capodanno D, Angiolillo DJ. Antithrombotic therapy in the elderly. JACC Vol. 56; 2010: 1683-92.

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Sobre o autor

Eduardo Lapa

Eduardo Lapa

Editor-chefe do site Cardiopapers
Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela SBC

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