Coronariopatia

Já ouviu falar em Syntax score residual?

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O estudo SYNTAX (Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery) publicado em 2009 fortaleceu nossa compreensão sobre as indicações de Cirurgia de Revascularização do Miocárdio (CRM) e Intervenção Coronária Percutânea (ICP) em pacientes com DAC triarterial ou envolvimento de tronco de coronária esquerda (TCE) com base na complexidade da doença coronariana. Prospectivo, multicêntrico e randomizado, o estudo demonstrou que o desfecho primário composto de morte, IAM, AVC e necessidade de nova revascularização (MACCE) foi menor em CRM. Em follow-up de 1 e 3 anos, a cirurgia mostrou menor necessidade de reintervenção e revascularização mais completa, sendo especialmente benéfica quanto maior o número de vasos envolvidos ou com SYNTAX Score intermediário (23-32) ou alto (> 32).

No seguimento de 5 anos, MACCE foi novamente maior no grupo PCI com maior risco de revascularização repetida e IAM. Já CRM mostrou maior risco de AVC. Apesar da mortalidade por todas as causas ter sido semelhante entre os grupos, a cirurgia demonstrou menor mortalidade cardiovascular favorecendo a indicação dessa estratégia em pacientes com DAC complexa.

Vamos relembrar as recomendações baseadas no Syntax Score:

Em 2019, o SYNTAXES trouxe dados importantes sobre o follow-up de 10 anos dos pacientes envolvidos no estudo original. A cirurgia mostrou-se superior à angioplastia na sobrevida de pacientes com doença triarterial, em especial com Syntax Score alto, mas não houve diferença estatística na sobrevida de pacientes com lesão de TCE ou diabéticos.

Agora vemos na Circulation uma análise interessante dos dados do SYNTAXES que compara a mortalidade por todas as causas em revascularização completa (RC) versus incompleta (RI) em pacientes com DAC triarterial e de TCE submetidos a cirurgia e angioplastia. O Syntax Score residual (rSS) de 0 sugere revascularização completa, enquanto >0 identifica o grau de incompletude.  Os resultados principais foram:

  • RI foi mais frequente após angioplastia (56.6% ICP versus 36.8% CRM)
  • RI foi mais comum em pacientes com DAC triarterial que em lesões de TCE, tanto no grupo ICP (58.5% versus 53.8%) quanto CRM (42.8% versus 27.5%);
  • Mortalidade por todas as causas foi semelhante entre ICP com RC e CRM (22.2% ICP completa versus 24.3% CRM incompleta versus 23.8% CRM completa);
  • Pacientes submetidos a angioplastia com RI tiveram aumento significativo da mortalidade em 10 anos em comparação ao grupo CRM com RC (33.5% versus 23.7%; adjusted hazard ratio, 1.48 [95% CI, 1.15-1.91]);

Estratificação do grupo ICP por rSS mostrou:

  • rSS=0, rSS>0-4 e rSS> 4-8 não demonstraram aumento na mortalidade em comparação ao grupo ICP completa;
  • rSS>8 aumento na mortalidade (50.1% versus 22.2%; adjusted hazard ratio, 3.40 [95% CI, 2.13-5.43]).

Em resumo, o estudo demonstra que a revascularização incompleta é mais comum após angioplastia e que o grau de incompletude está associado à mortalidade tardia. De forma intrigante, o desfecho foi semelhante entre ICP e CRM nos casos de revascularização completa. Como recomendação final, os autores sugerem que nos casos de DAC triarterial em que seja improvável obter um rSS<8 com ICP a cirurgia seja considerada.

Algumas limitações no desenho do estudo pedem cautela na interpretação dos resultados. Primeiro, é importante ressaltar que o SYNTAXES teve como desfecho primário a mortalidade por todas as causas enquanto o estudo original analisou mortalidade geral e específica cardiovascular. Também não há menção ao desfecho composto MACCE ou seus componentes no seguimento de 10 anos. Sabendo que após 5 anos tanto MACCE quanto mortalidade cardiovascular foram maiores no grupo ICP, questiona-se se essa tendência teria sido confirmada no follow-up tardio. Segundo, a comparação entre RC e RI não foi randomizada resultando em possíveis vieses não corrigidos pela análise estatística. Por fim, a definição de RC variou de acordo com a estratégia utilizada: enquanto no grupo PCI foi calculada a partir da avaliação angiográfica das lesões residuais com um rigoroso rSS=0, em CRM era inferida pela descrição cirúrgica devido à ausência de estudos angiográficos pós-operatórios.

Em resumo, fica evidente a importância da participação de clínicos, cardiologistas intervencionistas e cirurgiões na elaboração de planos terapêuticos individualizados com foco no bem estar e sobrevida dos pacientes com DAC complexa.

Referências:

  1. Takahashi K, Serruys PW, Gao C, Ono M, Wang R, Thuijs DJFM, Mack MJ, Curzen N, Mohr FW, Davierwala P, Milojevic M, Wykrzykowska JJ, de Winter RJ, Sharif F, Onuma Y, Head SJ, Kappetein AP, Morice MC, Holmes DR Jr; SYNTAX Extended Survival Study Investigators. Ten-Year All-Cause Death According to Completeness of Revascularization in Patients With Three-Vessel Disease or Left Main Coronary Artery Disease: Insights From the SYNTAX Extended Survival Study. 2021 Jul 13;144(2):96-109.
  2. Thuijs DJFM, Kappetein AP, Serruys PW, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting in patients with three-vessel or left main coronary artery disease: 10-year follow-up of the multicentre randomised controlled SYNTAX trial. Lancet 2019;394:1325-34.
  3. Taggart DP, Pagano D. Expansion or contraction of stenting in coronary artery disease? Lancet 2019;394:1299-1300.
  4. Mehta SR. Achieving Complete Revascularization for Multivessel Coronary Artery Disease. Circulation. 2021 Jul 13;144(2):110-112.

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Paola Keese Montanhesi

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