Miocardiopatia Hipetrófica e atividade física: quando e como liberar o indivíduo para a prática de exercícios físicos?

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Um interessante artigo publicado nesse ano trouxe um debate muito importante¹. Será que miocardiopatia hipetrófica e atividade física combinam? 

A Miocardiopatia Hipertrófica é uma doença na qual ocorre hipertrofia ventricular, desarranjo miofibrilar , podendo progredir com arritmias e obstruções intracardíacas ou na via de saída do ventrículo esquerdo (Quer saber mais sobre o diagnóstico da miocardiopatia hipertrófica? Cheque em https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/que-investigacao-fazer-em-parentes-de-paciente-com-cardiomiopatia-hipertrofica/.)  Em jovens, a miocardiopatia hipertrófica é a principal causa de morte súbita em atletas². Por outro lado, sabemos que o sedentarismo é importante fator de risco cardiovascular, associado com o aparecimento e dificuldade de controle como hipertensão arterial sistêmica, obesidade, diabetes mellitus tipo 2 e dislipidemia.

Dessa forma, ao avaliarmos um paciente com Miocardiopatia Hipertrófica temos um desafio:

(1) Afastar o indivíduo de atividades físicas visando redução do risco de morte súbita no esporte;

(2) liberá-lo para a prática de atividades físicas no intuito de coletar os benefícios do exercício físico.

Até pouco tempo atrás a grande ideia era contemplar o Item 1 supracitado. Mas com estratégias de refino do risco talvez estejamos em uma era de aprofundar esse debate. De fato, faria sentido afastar um indivíduo de atividades físicas leves e moderadas se essa mesma pessoa acabasse caminhando no trabalho, subindo escadas eventualmente ou fazendo jardinagem no seu quintal ?

55% dos pacientes com Miocardiopatia Hipertrófica não contemplam as recomendações mínimas de atividade física semanais. 1/3 deles são portadores de Hipertensão Arterial Sistêmica e 70% são portadores de sobrepeso ou obesidade.^3,4,5

Ainda não se sabe a “dose adequada” de atividade física para essa população. Interessante que no RESET – HCM (Randomised Exploratory Study of Exercise Training in HCM).⁶  houve benefício da prática de atividade física. 136 pacientes foram avaliados, sendo 69 no grupo controle e 67 pacientes realizavam um programa de 16 semanas, 4-7 sessões de treino semanais , com até 70% da reserva cronotrópica . Houve aumento do vo2 máximo  no grupo treinado (1.35 mL/kg/min) e melhora em cores de qualidade de vida. Dessa forma , temos, que provavelmente – O estilo de vida sedentário seja deletério – talvez a prática de atividade física moderada seja benéfica – A prática de atividade física intensa ainda esteja em um Gap de conhecimento

Miocardiopatia Hipetrófica e atividade física competitiva: tem risco? 

Apesar das recomendações médicas nas diretrizes sejam o afastamento de atividades físicas intensas, por vezes atletas são diagnosticados incidentemente com Miocardiopatia Hipertrófica, e não raro já no meio ou fim de sua carreira.

Um estudo italiano⁷ com 88 indivíduos de perfil de baixo risco (2.2% em 5 anos pela ESC) mostrou que 31% deles (27) continuaram a treinar a despeito de orientações médicas. Por um seguimento de 7 anos não houve eventos adversos nesses indivíduos . Isso trouxe um possível debate de que talvez pacientes de baixo risco possam ter uma discussão quanto à possibilidade de liberação para a atividade física intensa.

O que dizem as Diretrizes ?

A Diretriz de 2020 da AHA (American Heart Association) de Miocardiopatia hipertrófica⁸ e a  última Diretriz de Cardiologia do Esporte da ESC (European Society of Cardiology)⁹ advogam a favor de uma abordagem mais liberal em pacientes considerados de baixo risco, cogitando inclusive a discussão sobre a liberação de pacientes considerados de baixo risco para esporte competitivo.

 

Pacientes com os os crtiérios a seguir podem ser ponderados quanto a liberação para atividade física intensa: 

– assintomáticos;

– boa capacidade funcional;

– baixo risco;

– sem gradiente da via de saída do Ventrículo esquerdo no esforço ou repouso (<30mmHg);

– boa resposta pressórica no esforço.

Pacientes com critérios  a seguir devem ser ponderados quanto a atividade moderada:

– com sintomas atribuídos à cardiomiopatia hipetrófica sem necessária associação com atividade física -gradiente moderado (30-49 mmHg);

– aumento atenuado da pressão arterial no esforço (<20 mmHg);

– com extrassístoles ventriculares induzidas no esforço.

 

Pacientes de com qualquer um dos critérios a seguir devem ser liberados apenas para atividades físicas leves

– alto risco;

– gradiente > 50 mmHg no esforço ou repouso;

-queda pressórica no esforço;

– Arritmias no esforço (Taquicardia ventricular).

 

Referências

1. 2020;54:1008–12.Gati S, Sharma S. Exercise prescription in individuals with hypertrophic cardiomyopathy: what clinicians need to know. Heart. 2022 Feb 23:heartjnl-2021-319861. doi: 10.1136/heartjnl-2021-319861. Epub ahead of print. PMID: 35197306 (https://heart.bmj.com/content/early/2022/02/22/heartjnl-2021-319861.long)
2. Ghorayeb N, Stein R, Daher DJ, Silveira AD, Ritt LEF, Santos DFP et al. Atualização da Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exercício da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 112(3): 326-368.

3. Sweeting J, Ingles J, Timperio A, et al. Physical activity in hypertrophic cardiomyopathy: prevalence of inactivity and perceived barriers. Open Heart 2016;3:e000484.
4. 18 Sheikh N, Papadakis M, Panoulas VF, et al. Comparison of hypertrophic cardiomyopathy in Afro-Caribbean versus white patients in the UK. Heart 2016; 102: 1797-1804.
5. Dias KA, Link MS, Levine BD. Exercise Training for Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2018 Sep 4;72(10):1157-1165. doi: 10.1016/j.jacc.2018.06.054. PMID: 30165987.
6. Reineck E, Rolston B, Bragg-Gresham JL, et al. Physical activity and other health behaviors in adults with hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2013;111:1034–9.
7. Pelliccia A, Caselli S, Pelliccia M, et al. Clinical outcomes in adult athleteswith hypertrophic cardiomyopathy: a 7-year follow-up study. Br J Sports Med
8. Ommen SR, Mital S, Burke MA, et al. 2020 AHA/ACC guideline for the diagnosis and treatment of patients with hypertrophic cardiomyopathy: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.. Circulation 2020; 142:e558––e631.
9. Visseren FLJ, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). European Heart Journal, ehab484, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab484 Published: 30 August 2021.