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A revascularização completa foi consolidada há poucos anos como a estratégia mais adequada em pacientes com síndrome coronariana aguda e doença coronariana multiarterial. No entanto, o momento ideal para a revascularização da lesão não culpada ainda não está claro na literatura.
Qual o racional para revascularização completa em SCA?
Estudos recentes mostraram que revascularizar as lesões graves de artérias não-culpadas está associada a menor incidência de eventos adversos graves. No entanto, os ensaios clínicos randomizados diferem quanto ao melhor momento para realizar esta intervenção. No contexto de infarto agudo do miocárdio com supra de ST, por exemplo, o tratamento de lesões não-culpadas foi feito no dia seguinte, na mesma hospitalização, ou até estagiada com retorno precoce após alta hospitalar.
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E o que o estudo BIOVASC acrescenta a este cenário?
Este estudo fornece novos insights sobre estratégias de revascularização no contexto de SCA. O BIOVASC foi um estudo randomizado, paralelo, aberto, que incluiu 1525 pacientes com SCA, randomizados para a estratégia de revascularização completa imediata (por ocasião do tratamento da artéria culpada) ou a estratégia de procedimento estagiado das lesões residuais. Os pacientes no grupo de revascularização completa estagiada foram submetidos à angioplastia das lesões não culpadas numa mediana de 15 dias.
A média de idade da população do estudo foi de 66 anos, apenas 22% eram mulheres, e 40% deram entrada com IAM com supra de ST. Ao final de 12 meses, o desfecho primário (morte por todas as causas, infarto do miocárdio, revascularização não planejada ou AVC) ocorreu em 7,6% no grupo de revascularização completa imediata versus 9,4% no grupo de revascularização completa tardia (p não-inferioridade = 0,0011).
Este resultado deveu-se sobretudo à redução na taxa de infarto do miocárdio (1,9% vs. 4,5%, respectivamente, p=0,0045), e revascularização não planejada (4,2% vs. 6,7%, respectivamente, p=0,030).
Os autores também chamaram a atenção para um tempo de permanência hospitalar menor com a estratégia imediata (3 versus 4 dias; p<0,001), apontando que também pode ter uma implicação econômica.
Qual a mensagem final?
A revascularização completa imediata durante o procedimento da artéria culpada pode se tornar o novo paradigma de tratamento em pacientes com SCA e doença multiarterial. Esta estratégia é segura e foi associada a uma redução na incidência de infarto do miocárdio e revascularização não planejada, sobretudo enquanto o paciente aguarda o procedimento estagiado. Contudo, o procedimento estagiado pode ser considerado de acordo com as características do paciente e da lesão.
Por exemplo, tratar tudo num mesmo momento é uma ótima estratégia se houver doença biarterial ou lesões não-complexas que provavelmente podem ser resolvidas em pouco tempo e com pouco contraste. Além de seguro, é provável que reduza as taxas de infarto e revascularização.
Por outro lado, existem várias situações para se optar por uma estratégia de tratamento estagiado. É o caso de pacientes com a função renal comprometida, quando o volume de contraste for uma preocupação, ou quando o paciente estiver evoluindo com instabilidade hemodinâmica.
Referência
Diletti R, den Dekker WK, Bennett J, et al., on behalf of the BIOVASC Investigators. Immediate versus staged complete revascularization in patients presenting with acute coronary syndrome and multivessel coronary disease (BIOVASC): a prospective, open-label, non-inferiority, randomized trial. Lancet 2023;Mar 5:[Epub ahead of print].
