Perioperatório

Quando usar betabloqueador no perioperatório de cirurgia não cardíaca?

 

Colocamos há algumas semanas no cardiopapers o resumo da II Diretriz de perioperatório da SBC. Devido à importância do tema iremos detalhar ao longo das próximas semanas os ítens mais importantes e que geram mais dúvidas entre os cardiologistas. Para começar – o que a diretriz recomenda sobre o uso de betabloquadores no período perioperatório? Quando usar? Que medicação escolher? Como titular a dose?

De forma resumida as principais indicações de iniciar/manter betabloqueador no período perioperatório seriam:

1- Pacientes com isquemia miocárdica sintomática (angina)

2- Pacientes com isquemia miocárdica detectada por testes de imagem

3- Pacientes que já usam cronicamente a medicação – não suspender uma vez que isto ode dar efeito rebote

4- Pacientes de risco intermediário que serão submetidos à cirurgias vasculares arteriais

As 3 primeiras indicações são nível de evidência I enquanto que a quarta é IIa. Uma indicação IIb seria o uso da medicação em pctes de risco intermediário que vão para cirurgias de médio risco (ex: cirurgias abdominais, torácicas, neurocirurgias, etc).

Uma vez definido que o pcte tem indicação da medicação, tem-se que escolher qual medicação usar, em qual dose, quando começar, etc. O ideal é que se inicie a medicação pelo menos alguns dias antes da cirurgia para que se tenha tempo para avaliar presença de efeitos colaterais, níveis de PA, FC, etc. A FC deve ficar entre 55 e 65bpm e a PA sistólica não deve ficar inferior a 100 mmHg. A diretriz não especifica nenhum betabloqueador em particular. o atenolol costuma ser usado na maior parte das vezes. Iniciar com doses baixas (12,5-25 mg/d) e ir titulando até chegar ao alvo da FC. A medicação deve ser mantida por pelo menos 30 dias após a cirurgia. Retomar o início da medicação no pós-operatório assim que o pcte estiver ingerindo alimentos VO, desde que não haja contra-indicações (hipotensão, bradiarritmias, etc).

Evitar iniciar doses altas da medicação poucas horas antes da cirurgia – lembrar do estudo POISE e seu índice aumentado de hipotensão e de AVCi. Mais à frente iremos revisar este estudo clássico.

Referência: Gualandro DM, Yu PC, Calderaro D, Marques AC, Pinho C, Caramelli B, et al. II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol 2011; 96(3 supl.1): 1-68.

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Sobre o autor

Eduardo Lapa

Eduardo Lapa

Editor-chefe do site Cardiopapers
Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela SBC

8 comentários

  • Lapa,
    Sempre tenho duvidas em relação a cirurgia de varizes.
    Afinal, quando falamos de cirurgia vascular estamos falando de aorta e ramos apenas?
    Como proceder em relação a Beta bloq, AAS e estatinas nestes casos?

    • Silvinha, na nova diretriz, como já acontecia no guideline americano, foi acrescentado a estratificação quanto ao risco do procedimento cirúrgico ( alto, intermediário e baixo). Quando se fala das cirurgias vasculares no contexto de maiores cuidados, a referência é para as cirurgias arteriais. Sendo as de alto risco os procedimentos de aorta, grandes vasos e vascular periférica . Já a endoarterectomia de carótida, e correção endovascular de aneurisma de aorta apesar de arterial são consideradas de risco intermediário. Já a cirurgia venosa ( varizes) são consideradas de baixo risco.
      Espero ter ajudado

  • Lapada, pode- se resumir o beta bloq no periop na nova diretriz da seguinte maneira: usa-se o score da ACCP e pctes de alto risco sempre usa, baixo risco nunca usa, risco intermediário deve-se individualizar, e uso crônico mantém. Concorda? Vale colocar q discuti o assunto com a Dra Ludhmila recentemente e por experiência o pcte beta bloqueado dificulta o manejo pós operatório visto q “perde-se” importante componente do DO2, a FC. abcos

    • Neto, só para complementar, nas novas diretrizes de perioperatório, foi criado um interessante fluxograma ( já fazíamos isso na interconsulta do Incor) em que a avliação é feita por etapas.
      I) Excluir condições cardíacas agudas (SCA, EAP, arritmias malignas etc)
      II)- Estratificar o risco conforme algoritmo de preferência: Lee, ACP, EMAPO(http://www.consultoriodigital.com.br ). De preferência combinar o Lee e ACP ( o EMAPO é muito bom também).
      III) Conduta para cada nível de risco: ir diretamente à cirurgia ( baixo risco) , realizar teste de pesquisa de isquemia, se for mudar a conduta ( ex. cir vascular e cir de médio risco), ou adiar a cirurgia até compensação da condição limitadora ( alto risco)

      Essas foram as mudanças que sistematizaram da avaliação.
      Quanto ao manejto pós operatório, a farmacoproteção como beta bloqueadores, em primeiro momento poderia se pensar que ´complicaria o manejo e deveria até ser retirado dos pacientes de maior risco de desenvolver baixo débito. Mas se semelha ao que acontecia com os B bloq no tratamento da ICC ( também proscrito nos primórdios) o raciocínio é diferente. A farmacoproteção aplicada populacionalmente e seguindo-se as indicações e a titulação adequada, protege os pacientes de maior risco de eventos cardiovasculares e consequentemente reduz a frequencia de choque de origem cardíaca nestes pacientes. Porém pode existir um manejo mais difícil naqueles que por venturas evoluirem com choque porém o total foi reduzido pois muitos foram protegidos.
      Aí vai novamente a analogia com os B- bloq na ICC. Essa medicação protege quanto a evolução da dilatação e frequencia de descompensações, porém nos descompensados pode até piorar os sintomas.
      Espero ter ajudado
      Então creio que os intensivistas no fim das contas devem agradecer aos be bloqueadores, pois muitos não chocaram devidos a estas medicações quando adequadamente utilizadas.

  • Neto,
    em relação à sua proposta de alto risco – usar bbloq sempre, baixo – nunca, moderado – às vezes. Acho que é um pouco equivocada. A pessoa pode ser alto risco por exemplo porque tem uma estenose aórtica crítica e nesta circunstância o bbloq seria contra-indicado. Obviamente se ele for alto risco porque está na fase aguda de IAM ou porque tem angina limitante vai usar. Já o pcte pode ser baixo risco mas usar bbloq cronicamente para controle de HAS – neste caso não se deve suspender a medicação pelo risco de rebote. São exemplos práticos. Acho mais fácil seguir as orientações citadas no tópico – 4 indicações fáceis de decorar das quais 3 são bem óbvias (as 3 primeiras).

    Em relação ao aspecto do bbloq poder piorar o manejo de débito cardíaco perioperatório – acho que isso pode até ser evrdade, mas apenas uma verdade parcial. É a mesma coisa do cirurgião que não quer operar uma colecistectomia eletiva em um pcte coronariano na vigência de aas porque vai sangrar mais. É um fato que cirurgia na vigência de aas pode sangrar mais do que o normal mas também é um fato que nesta situação o aas diminui o risco de complicações cardiovasculares perioperatórias. Por isto neste momento o mais importante é pensar no melhor para o paciente e não no melhor para o médico que vai operá-lo. A analogia, na minha opinião, funciona para o bbloq em cirurgia não cardíaca.

  • Caros colegas, acho q fui mal interpretado. Essa proposta de dividir o uso do beta bloq de acordo com o risco do pcte vem de um estudo do NEJM 2005 retrospectivo com 780.000 pctes, como eu disse deve-se manter no usuário crônico e é claro q nao seria introduzido numa EAo grave, no fim é a mesma coisa ( afinal a diretriz usa esse trabalho pra definir suas indicações). Em relação ao pós op eu sei que o beneficio final é superior ao risco naqueles com indicação ao beta bloq, só acrescentei, como curiosidade, q os pctes veta bloqueados que evoluem com baixo debito no pós op dificultam o manejo ( lembrando q a grde maioria precisa de dobuta no inicio). Abcos

  • Falamos a mesma coisa : seus itens 1 e 2 sao os pctes de alto risco ( angina, teste positivo), o item 3 é o usuário crônico, e o item 4 é o risco intermediário onde tem tendência ao uso ( tanto q é classe IIa na diretriz se nao me engano)… Falamos a mesma coisa de jeitos diferentes

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