Coronariopatia Emergências Hemodinâmica

Como tratar pacientes com ponte miocárdica?

Fábio Augusto Pinton

No post anterior discutimos a definição, prevalência, quadro clínico e diagnóstico / investigação de ponte miocárdica. Para discutirmos o tratamento, precisamos entender alguns fatores que podem estar associados ou que possam contribuir para o desenvolvimento dos sintomas ou isquemia em pacientes com ponte miocárdica.

Em condições normais, apenas 15% do fluxo coronariano ocorre na sístole e como sabemos, a constrição da artéria com ponte miocárdica também ocorre na sístole. Então como a ponte miocárdica pode causar angina / isquemia?

Quando o paciente passa por algum situação que aumente a frequência cardíaca ou o tônus simpático como por exemplo exercício físico ou estresse emocional, a proporção do tempo da diástole no ciclo cardíaco diminui, reduzindo a perfusão coronariana. Há também um aumento da vasoconstrição coronariana e da contração da ponte miocárdica sobre a artéria tunelizada nessa situação.

Além disso, a disfunção diastólica do VE que ocorre com a idade, a presença de hipertrofia ventricular e a presença de placa aterosclerótica que pode ocorrer mais comumente no segmento proximal à ponte miocárdica podem piorar não só o desbalanço oferta-demanda imposto pela ponte como também reduzir a reserva microvascular através da compressão da microvasculatura.

Tratamento

O tratamento dependerá da presença de sintomas e/ou de isquemia. Pode ser dividido em modificações de fatores de risco / fatores desencadeantes, tratamento farmacológico e tratamento intervencionista.

O tratamento para todos os pacientes com ou sem sintomas e/ou isquemia deve incluir o tratamento de fatores de risco para doença aterosclerótica por causa do risco inerente de indução de aterosclerose pela ponte miocárdica; e prevenir / tratar situações que possam agravar a ponte miocárdica, tais como hipertensão arterial, hipertrofia miocárdica e taquicardia.

Com relação ao tratamento farmacológico, os beta-bloqueadores são as drogas de primeira escolha por causa do efeito inotrópico e cronotrópico negativo e na redução do drive simpático. Bloqueadores do canal de cálcio podem oferecer benefício adicional reduzindo espasmo associado a ponte miocárdica.

Ivabradina é uma medicação que atua no nó sinusal, inibindo de forma específica e seletiva a sua corrente “If”, reduzindo a frequência cardíaca. Pode ser considerada em conjunto a beta-bloqueadores ou bloqueadores de canais de cálcio em baixas doses ou nos casos de contra-indicação destas medicações.

Nitratos devem ser evitados em pacientes com ponte miocárdica. Veremos isso no próximo post em maiores detalhes.

Nos pacientes em que se detecta aterosclerose subclínica, a terapia antiplaquetária deve ser considerada.

Em geral, os pacientes com ponte miocárdica apresentam bom prognóstico a longo prazo e respondem bem ao tratamento medicamentoso e a modificações dos fatores de risco / fatores desencadeantes. Nos casos de refratariedade, o tratamento intervencionista pode ser considerado.

O tratamento percutâneo com implante de stent no local da ponte miocárdica deve ser visto com cautela pois está relacionado a risco de perfuração coronariana, fratura de stent, reestenose e trombose e stent, limitando seu uso nesses casos. O tratamento cirúrgico consiste na realização de ponte miocárdica ou miotomia supra-arterial, ficando reservado a pacientes extremamente sintomáticos e refratários ao tratamento clínico.

Dica: 

  • se você está frente a um paciente com ponte miocárdica refratário ao tratamento medicamentoso, antes de indicar algum tratamento invasivo, excluir outras causas de dor torácica e checar se realmente o tratamento medicamentoso está otimizado (e que o paciente não esteja usando nitrato)!

 

 

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Sobre o autor

Fábio Augusto Pinton

Fábio Augusto Pinton

- Especialista em Cardiologia pelo InCor - FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cardiologia
- Especialista em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista pelo InCor - FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista
- Cardiologista Intervencionista do Hospital Sírio-Libanês, da Santa Casa de São Paulo e do InCor

3 comentários

  • Dúvidas!
    1. Qual BCC seria mais indicado? Anlodipino,verapamil, diltiazem ?

    2. O BCC e o Beta bloq devem ser prescritos isoladamente ou podem ser associados?

  • Pelo que entendi, quem tem ponte miocardica tem mais facilidade em desenvolver a ateriosclerose próximo à ponte. Para pacientes que possuem a ponte e vão ser submetidos a cirurgia de revascularizacao, a ponte miocardica influência no resultado da cirurgia?

    • Oi Dr tenho Ponte miocárdica.estou sendo acompanhada pelo meu cardiologista.mas sinto muita dor torácica dor no braco esquerdo.palpitacao queimação pressão no peito.tenho sintomas de quem vai infartar.mas ele disse que não vou infartar, posso ficar tranquila e sou ipertensa.tomo losarLosa, hidroclorotiazida.metropolol.eo somalgim cardio, ele suspendeu o uso ontem.ta certo?

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