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Cómo utilizar Prasugrel

Escrito por Fernando Figuinha

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El prasugrel es un antiagregante plaquetario tienopiridínico, al igual que el clopidogrel. Actúa como un inhibidor irreversible del receptor P2Y12 ADP.

Surgió, al igual que el ticagrelor, como una alternativa más interesante que el clopidogrel, que presentaba algunas limitaciones en su uso. El clopidogrel tarda en empezar a actuar -el prasugrel tendría una mayor inhibición plaquetaria en 30 minutos en comparación con su hermano mayor- y esto marca la diferencia cuando hablamos de un paciente que se someterá a una angioplastia en menos de 1 hora. Además, el clopidogrel necesita ser metabolizado en el hígado para poder actuar. Y debido a un polimorfismo del citocromo 2C19, alrededor del 40% de los pacientes no podían metabolizarlo correctamente. Esto no ocurre con el prasugrel o el ticagrelor.

Tras interrumpir su uso, la agregación plaquetaria vuelve gradualmente a la normalidad en 5 a 9 días. En caso de someterse a una intervención quirúrgica, se recomienda suspenderlo 7 días antes.

INDICACIÓN

Prasugrel está indicado para pacientes con infarto agudo de miocardio con angioplastia coronaria prevista.

Y este es un detalle que a muchos les cuesta entender. Sólo podemos administrar prasugrel tras conocer la anatomía coronaria y optar por la angioplastia. Por tal razón no podría utilizarse en la sala de urgencias, como hacemos con clopidogrel y ticagrelor. La razón es que el gran estudio que demostró el beneficio del prasugrel, el estudio TRITON, tenía exactamente este diseño. Sólo se podía utilizar prasugrel si se hacía el cateterismo y se indicaba la angioplastia, de lo contrario, ¡no estaría en el estudio!

El estudio TRITON TIMI 38 se publicó en NEJM en 2007. Estudio con 13608 pacientes, con anatomía coronaria definida, comparando ASA + clopidogrel frente a ASA + prasugrel. Hubo una reducción del 19% en el resultado primário (muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular e IAM no mortal), pero con un aumento del 32% en las hemorragias graves.

La dosis que utilizamos es de 60 mg de ataque (o 6 comprimidos de ataque), seguida de un mantenimiento de 10 mg 1 vez al día. Esto sería una ventaja sobre el ticagrelor, que tendría que tomar 2 veces al día.

Sin embargo, se observó que los pacientes de más de 75 años, de menos de 60 kg y con un accidente cerebrovascular previo tenían más complicaciones y hemorragias. Por lo tanto, para estos grupos, debemos tener cuidado al usarlos. Con antecedente de AVC en general no se utiliza. Y algunos estudios posteriores demostraron que es seguro utilizar prasugrel 5 mg 1xd en pacientes mayores de 75 años o con menos de 60 kg. Recordando que esta dosis no fue probada en el estudio TRITON, y por lo tanto no sabemos si es equivalente al clopidogrel.

Y comparando Ticagrelor y Prasugrel… ¿cuál sería mejor? Todavía no tenemos una respuesta definitiva. En 2019 se presentó el estudio ISAR-REACT 5, que sugiere una superioridad de prasugrel sobre ticagrelor. Estudio con 4018 pacientes con síndrome coronario agudo con y sin elevación del segmento ST. El resultado primario (muerte, IAM e ictus) se produjo más en el grupo de ticagrelor, con un aumento del 36% del riesgo. Pero fue un estudio con un alto sesgo, lo que no permite afirmar la superioridad del prasugrel. En la guía de IAM sin supra 2021 de la SBC, comentaron: «Destacamos algunas limitaciones en el estudio: El estudio fue abierto (no ciego); el 90% de los contactos con los pacientes se hicieron por teléfono (83%) o por carta (7%); ambos medicamentos no fueron dispensados por el estudio (el paciente tuvo que adquirirlos por su cuenta); La estratificación invasiva en el SCASSST se realizó con bastante rapidez, lo cual no es nuestra práctica; la aparición del resultado primario (6,9%) en el grupo de prasugrel fue inferior a la del estudio TRITON TIMI 38 (9,9%) y muy por debajo de lo imaginado en este grupo (12,9%) durante el cálculo de la muestra. » En esta guía, ambos fármacos entran con recomendación de clase I, en el perfil evaluado en los estudios TRITON y PLATO, sin recomendación preferencial de uno de los fármacos.

CONTRAINDICACIONES

¿Quién no debería usarlo entonces? Pacientes con un ictus o AIT anterior, si el paciente tiene una hemorragia activa, hipersensibilidad al fármaco o tiene una hepatopatía grave (CHILD C). ¡No debemos usarlo también para pacientes con IAM con supra ST que serán sometidos a trombólisis! En este grupo no se probó el uso de prasugrel.

En las mujeres embarazadas, se considera clase B de riesgo, y se puede considerar su uso, sopesando el riesgo/beneficio. No se sabe es excretado en la leche, por lo que la recomendación sería no dar de lactar.

EFECTOS SECUNDARIOS

Los efectos adversos más comunes son las hemorragias leves, como hematomas, epistaxis, hematuria y anemia. Raramente, en < 0,1%, podemos tener trombocitopenia. No provoca disnea con la incidencia que solemos ver con el ticagrelor, por lo que puede ser una alternativa a este fármaco si el paciente no lo tolera por este efecto secundario.

 

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Sobre o autor

Fernando Figuinha

Especialista em Cardiologia pelo InCor/ FMUSP
Médico cardiologista do Hospital Miguel Soeiro - Unimed Sorocaba.
Presidente - SOCESP Regional Sorocaba.

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