Insuficiência Cardíaca

Debemos usar espironolactona en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada?

Jefferson Vieira
Escrito por Jefferson Vieira

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Vimos en la publicación anterior que la espironolactona mostró eficacia cuando era usada en pacientes con FE abajo de 35% sintomáticos. Pero, que hacer con los pacientes con IC y fracción de eyección preservada? Vale la pena usar esta medicación? Esto fue evaluado en el estudio TOPCAT el cual resumimos en nuestro site años atrás. Vamos a colocar un resumen más sucinto y actual aquí.

En 2014, el estudio TOPCAT (n = 3.445) valoró la espironolactona en pacientes con IC de fracción de eyección preservada (ICFEP) y no demostró impacto sobre la mortalidad, aunque hubo reducción en el número de hospitalizaciones por IC. Así como en otros estudios con anatagonistas mineralocorticoides (ARMs), en el estudio TOPCAT también hubo un aumento significativo de la creatinina sérica, pero sin necesidad de diálisis. El estudio TOPCAT tiene una particularidad ya que abarcó diferentes puntos geográficos entre los pacientes randomizados de las “Américas” (Canadá, EUA, Argentina y Brasil) y aquellos de Europa Oriental (Rússia y de la República de Georgia). El análisis post hoc reveló que los pacientes randomizados de Europa Oriental (cerca de la mitad de los pacientes del estudio) tenían una tasa de mortalidad semejante a la de la populación general, o sea, tal vez no tenían ICFEP. Cuando se excluyeron esos pacientes del análisis, hubo una reducción significativa de mortalidad y hospitalizaciones por IC en el grupo de las “Américas”. Aunque los análisis post hoc no tengan la misma fuerza de evidencia randomizada, algunos especialistas creen que la espironolactona puede ser indicada en los pacientes con ICFEP, especialmente en aquellos con péptidos natriuréticos muy elevados.

 

 

Opinión:

Como el beneficio de la espironolactona sobre mortalidad en ICFER no fue observado en la población de Europa oriental, muchos especialistas argumentan que los resultados del estudio TOPCAT no pueden ser aplicados a la populación en general. De hecho, como ya hablamos aquí en la época de la publicación del TOPCAT, los resultados positivos encontrados en un subgrupo de un estudio cuyo resultado original fue negativo es siempre limitado.

Entretanto, las directrizes de IC americana y canadiense (mas no la europea) recomienda el uso de espironolactona en pacientes seleccionados, con el objetivo de reducir el número de hospitalizaciones por ICFEP (recomendación débil IIb). Difícilmente veremos una directriz asumiendo la responsabilidad de comprometerse con una recomendación de alguna droga, en el caso de la espironolactona, para reducción de mortalidad basado solamente en un análisis post-hoc.

En la práctica diaria, los médicos de las “Américas” deben estar conscientes de esas variaciones regionales y considerar el uso da la espironolactona en pacientes con ICFEP que cumplan con los criterios del estudio TOPCAT y de las directrizes. No en tanto, hasta que nuevos estudios randomizados sean publicados y confirmen esa hipótesis, la indicación de espironolactona  en la ICFEP tiene la misma fuerza de evidencia que, por ejemplo, el candesartan (CHARM-preserved) o el perindopril (PEP-CHF). De cualquier forma, los iECA/BRAs, la espironolactona y los diuréticos permanecen siendo una excelente elección para el tratamiento de la hipertensión arterial sistémica, presente en 80% de los pacientes con ICFEP.

NOTA: Más informaciones sobre la eficacia y seguridad de la espironolactona en pacientes con ICFEP, y también de la IC de fracción de eyección intermediaria deben ser reveladoss en el estudio prospectivo randomizado SPIRRIT-HFPEF (n = 3.200), que actualmente se encuentra en desarrollo.

Referencias:

Pitt B, Ferreira JP, Zannad F. Mineralocorticoid receptor antagonists in patients with heart failure: current experience and future perspectives, European Heart Journal – Cardiovascular Pharmacotherapy, Volume 3, Issue 1, 1 January 2017, Pages 48–57.

Rossignol P, et al. Spironolactone and Resistant Hypertension in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction, American Journal of Hypertension, Volume 31, Issue 4, 10 March 2018, Pages 407–14

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Sobre o autor

Jefferson Vieira

Jefferson Vieira

Residência em Cardiologia pelo Instituto de Cardiologia/RS
Especialista em Cardiologia pela SBC
Especialista em Insuficiência Cardíaca e Transplante Cardíaco pelo InCor/FMUSP
Doutor em Cardiologia pela FMUSP
Médico-assistente do programa de Insuficiência Cardíaca e Transplante Cardíaco do Hospital do Coração de Messejana

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