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Devemos revascularizar somente a artéria culpada pelo infarto em pacientes chocados?

Cristiano Guedes
Escrito por Cristiano Guedes

Vamos começar essa discussão com um caso clínico.

Homem de 75 anos, deu entrada na unidade de emergência com quadro de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST em parede inferior (fig.1). Apresentava precordialgia intensa e hipotensão grave, sendo iniciado vasopressores.

Cineangiocoronariografia revelou artéria circunflexa (CX) dominante ocluída, sendo recanalizada com sucesso(fig. 2).

Também foram diagnosticadas lesões graves no tronco da coronária esquerda (TCE), origem da artéria descendente anterior (DA) e artéria diagonalis (DGLIS) (fig. 3).

O procedimento foi encerrado. As drogas foram retiradas na UTI, eco mostrou disfunção ventricular esquerda importante e após discussão com equipe da cardiologia, indicada intervenção das lesões residuais em segundo tempo. Realizada intervenção no TCE, DA e DGLIS guiada por ultrassom intracoronário, sob suporte circulatório com balão intraaórtico (BIA), com sucesso(fig.4).

Evoluiu sem intercorrências durante a internação, encontra-se bem no seguimento.

Deveríamos ter abordado todas as lesões no mesmo procedimento nesse paciente chocado? Na época não tínhamos os resultados do CULPRIT-SHOCK e a recomendação dos guidelines falava a favor da intervenção multiarterial no mesmo procedimento em paciente chocado. Apesar da evidência da época, consideramos que a magnitude da intervenção nas lesões residuais poderia ser danosa agudamente, a despeito de um possível benefício a médio/longo prazo uma vez que envolveria as demais artérias que irrigavam o ventrículo esquerdo em paciente com miocárdio atordoado relacionado à artéria CX.

Devemos interpretar os estudos, estudar as críticas existentes e usarmos a evidência como algo valoroso que norteia nossa prática médica, porém, precisamos saber adequar as informações individualmente para cada paciente. É preciso ter em mente que dificilmente um assunto é encerrado com uma publicação. Afinal, esse tópico é um exemplo que as evidências são mutáveis.

Ok. Agora vamos para as evidências atuais! Você pode revisar nesse post o detalhamento do trial CULPRIT-SHOCK (n=706) com seus resultados de 30 dias. Brevemente, esse estudo mostrou que a ICP multiarterial imediata em pacientes com IAM complicado por choque cardiogênico em comparação a ICP apenas da artéria culpada aumentou o desfecho primário composto de morte ou insuficiência renal grave necessitando de hemodiálise nos primeiros 30 dias. Essa publicação do CULPRIT-SHOCK motivou a mudança da nova diretriz europeia sobre revascularização miocárdica, também recém-publicada e em breve discutida no portal cardiopapers, considerando que a ICP multiarterial imediata em pacientes com choque cardiogênico tem recomendação classe III.

Na semana passada, foi apresentado no congresso europeu de cardiologia e publicado no NEJM os resultados de 1 ano desse estudo, reforçando a vantagem da ICP apenas da artéria culpada, com a opção de revascularização em segundo tempo das lesões significativas não culpadas, em comparação com a ICP multiarterial imediata em pacientes com IAM complicado com choque cardiogênico.

Apesar da mortalidade por todas as causas não ser mais significativa entre os grupos após 1 ano, há uma tendência favorecendo a abordagem apenas da artéria culpada (50,0% vs 56,9%, RR 0,88, IC 95% 0,76-1,01). Através de análise dedicada foi possível perceber que a maioria das mortes ocorridas no primeiro ano ocorreu nos primeiros 30 dias. A ICP da artéria culpada reduziu o risco de mortalidade por todas as causas nos primeiros 30 dias, sem diferença significativa depois disso (6,7% vs 5,3%; RR 1,08; IC95% 0,60-1,93). A taxa do desfecho primário composto de 30 dias de morte ou terapia de substituição renal permaneceu significativamente menor após ICP da artéria culpada em 1 ano (52,0% vs 59,5%; RR 0,87; IC95% 0,76-0,99).

No entanto, a ICP apenas da artéria culpada foi associada ao aumento de revascularização repetida (32,3% vs 9,4%; RR 3,44; IC95% 2,39-4,95) e reinternação por insuficiência cardíaca (5,2% vs 1,2%; RR 4,46; IC95% 1,53-13,04).

Destaco alguns aspectos em relação à população do grupo ICP multiarterial imediata, mediana de fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 30% [21-40], 83,2% dos pacientes estavam em ventilação mecânica, 27,8% sob suporte circulatório mecânico, 24% dos pacientes com pelo menos uma oclusão coronária crônica (abordadas no mesmo procedimento índice). Temos aqui um grupo de alto risco e alta complexidade para intervenção, onde inferimos que talvez o melhor cenário seja intervir apenas na artéria culpada de forma rápida e eficaz, deixando para pensar nas lesões residuais em segundo momento, a fim de diminuir o risco de piora clínica agudamente. Agora temos evidência e mudança de guidelines para embasar essa conduta.

Opinião do autor:

Devemos entender que o paciente com IAM e choque cardiogênico é complexo e tem uma série de variáveis que se tornam mais relevantes do que fazer uma intervenção coronária multiarterial imediata. De fato, abordar apenas a lesão culpada, oferecer terapia intensiva e/ou suporte circulatório para esses pacientes, minimizar risco de sangramento e insuficiência renal parece ser uma conduta adequada, permitindo que a maioria dos pacientes sobrevivam na fase aguda (30 dias). Entretanto, é passada também a mensagem de que o grupo que abordou apenas a artéria culpada, mesmo com a possibilidade de abordar lesões residuais em segundo tempo, teve no total uma menor taxa de revascularização completa do que o grupo de ICP multiarterial imediata (˜25% vs 83%). Isso pode ajudar a entender uma maior taxa de reinternação por insuficiência cardíaca e de revascularização repetida no grupo que abordou apenas a lesão culpada. Ou seja, após estabilização e em um ambiente mais favorável, devemos pensar em fazer revascularização completa principalmente no grupo de pacientes de alto risco com disfunção ventricular.

Outro ponto que vale a pena ressaltar é a taxa de mortalidade nesse cenário que permanece extremamente elevada (~50% em 1 ano). Precisamos estudar, entender e tratar melhor o choque cardiogênico, uma vez que o estado da arte atual não avançou em termos de mortalidade. É possível que o suporte circulatório avançado tenha algum papel nesse cenário.

Referências:

1 – Neumann F-J, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2018 August 25 (Epub ahead of print).

2 – Thiele H, Akin I, Sandri M, et al. One-year outcomes after PCI strategies in cardiogenic shock. N Engl J Med. 2018;Epub ahead of print.

3 – Thiele H, Akin I, Sandri M, et al. PCI strategies in patients with acute myocar- dial infarction and cardiogenic shock. N Engl J Med 2017;377:2419-32.

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Sobre o autor

Cristiano Guedes

Cristiano Guedes

Dr Cristiano Guedes

• Doutorado em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
• Residência médica em Cardiologia pelo Instituto do Coração da FMUSP (InCor-FMUSP)
• Especialista em Hemodinâmica e Cardiologia intervencionista pelo InCor-FMUSP.
• Sócio Titular da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista
• Cardiologista intervencionista dos Hospitais CárdioPulmonar e São Rafael – Salvador.
• Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/9663860620578411

1 comentário

  • Gostaria de saber o porquê do uso de APC ao invés da CRVM na abordagem das lesoes de TCE, DA e DGLIS? Uma vez que há lesao de tronco e disfunçao ventricular. Obrigado e abraço!

    • Provavelmente para resolver o caso do paciente já na internação índice uma vez que havia acabado de ser implantado um stent na cx e assim parar o inibidor p2y12 nos próximos dias iria acarretar em grande risco de trombose de stent.

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