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Dissecção Espontânea de artéria Coronária – como manejar?

Cristiano Guedes
Escrito por Cristiano Guedes

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Mais uma evidência sugere que o tratamento conservador deve ser o escolhido para os pacientes com quadros de dissecção espontânea de coronária (DEC) de baixo risco, reservando a intervenção coronária para quadros de alto risco como: choque cardiogênico, arritmia ventricular, sinais de isquemia persistente, oclusão coronária aguda em porções proximais das principais artérias coronárias e acometimento do tronco da coronária esquerda.

As sociedades europeias e americanas recomendam em suas diretrizes manejo conservador para pacientes com DEC de baixo risco. As 2 principais razões para o manejo conservador são a dificuldade técnica/resultados insatisfatórios da angioplastia e a tendência de cicatrização espontânea na maioria dos casos. O tratamento conservador tipicamente inclui aspirina e betabloqueadores, podendo ser associado outro antiplaquetário.

Apesar de rara (1-4% dos pacientes com síndrome coronária aguda – SCA), a DEC é uma importante causa de SCA em mulheres jovens, podendo estar associada a displasia fibromuscular, gravidez e reposição hormonal. A DEC ocorre devido a separação da parede da artéria (íntima da média ou média da adventícia) com consequente formação de hematoma intramural, cuja expansão comprime o lúmen verdadeiro da artéria resultando em isquemia e infarto agudo do miocárdio. O quadro clínico é relacionado ao tamanho e extensão do hematoma intramural e consequentemente do grau e localização da obstrução coronária causado pelo mesmo.

Há aproximadamente 1 mês, foi publicado no JACC: Cardiovascular Interventions, um estudo muito interessante sobre a história natural dos pacientes com DEC, uma vez que todos os pacientes manejados de forma conservadora (sem intervenção coronária percutânea) e que tinham controle angiográfico no seguimento foram incluídos.

Esse pacientes tinham idade média de 51,5± 8,7 anos, eram em sua maioria do sexo feminino (88,5%) e 75,6% com diagnóstico de displasia fibromuscular extracoronária. Havia envolvimento de múltiplos segmentos em 25% dos casos e em 18% múltiplos vasos dissecados. A forma de apresentação foi infarto agudo do miocárdio e a angiografia revelava diminuição de fluxo coronário (fluxo TIMI < 3) em 46,7%, com mediana do grau de estenose de 79% [ 56 – 100 ]. A angiografia foi repetida em torno de 154 [ 70 – 604] dias após evento agudo, com grau de estenose residual de 25,5% [ 12 – 38] e fluxo diminuído em apenas 5,5%.

A cicatrização espontânea do hematoma intramural da DEC ocorreu 152 de 160 lesões (95%) cuja avaliação angiográfica foi feita após 30 dias

e em 86,3% levando em consideração todos os controles angiográficos, inclusive os mais precoces (157 das 182 lesões).

Os autores concluíram que a maioria das artérias coronárias acometidas por DEC cicatrizam completamente após 30 dias, com aparente efeito tempo dependente, ou seja, quanto mais tempo do quadro agudo, melhor o aspecto angiográfico.

Esse estudo é importante pois reforça a estratégia conservadora não intervencionista (sem necessidade de angioplastia com balão ou implante de stents) nos pacientes com DEC de baixo risco, uma vez que esses pacientes tem evolução favorável com cicatrização do hematoma intramural na grande maioria (> 95% em 30 dias).

Abaixo, um algorítimo adaptado para manejo do paciente com DEC:

Devido à elevada taxa de cicatrização espontânea, o acompanhamento angiográfico pode ser dispensado, devendo ser considerado apenas em casos selecionados, como em pacientes com anatomia de alto risco (dissecções extensas em porções proximais das artérias coronárias), dor precordial recorrente/limitante ou isquemia importante nos testes não invasivos.

Referência:

1 – Hassan S, Prakash R, Starovoytov A, Saw J. Natural history of spontaneous coronary artery dissection with spontaneous angiographic healing. J Am Coll Cardiol Intv. 2019.

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Sobre o autor

Cristiano Guedes

Cristiano Guedes

Dr Cristiano Guedes

• Doutorado em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
• Residência médica em Cardiologia pelo Instituto do Coração da FMUSP (InCor-FMUSP)
• Especialista em Hemodinâmica e Cardiologia intervencionista pelo InCor-FMUSP.
• Sócio Titular da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista
• Cardiologista intervencionista dos Hospitais CárdioPulmonar e São Rafael – Salvador.
• Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/9663860620578411

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