Terapia Intensiva Cardiológica

Como realizar Heparinização Plena?

 

A anticoagulação plena utilizando-se heparinas é uma prática freqüentes em unidades de terapia intensiva e prontos socorros, porém muitas vezes geram dúvidas práticas. 

A heparinização plena, como é conhecida usualmente, pode ser realizada com heparina não fracionada ( HNF)  ou heparinas de baixo peso molecular ( HBPM). Porém hoje iremos  discutir a utilização das Heparinas não fracionadas.

Indicações mais comuns:

  • Síndromes Coronárias Agudas – Sem Supra de ST ; Com Supra de ST ( quando utilizados Trombolíticos);
  • Tromboembolismo Pulmonar;
  • Pós Operatórios cardiovasculares ( ponte para anticoagulação com warfarina) – Próteses valvares metálicas ( principalmente prótese mitral).
  • Manipulações Vasculares ;
  • Isquemias vasculares progressivas ( AVCI recorrentes e progressivos )

 A Heparina Não Fracionada

  •  O que é?  

A heparina ( marca mais conhecida Liquemine), é um conjunto de mucopolissacarídeos que atuam como co fator que aumenta a atividade da Enzima Antitrombina III. Esta enzima  degrada os fatores da coagulação ( II, IX, X) e principalmente a Trombina. Portanto a heparina  age, em ultima análise, reduzindo o fatores pró coagulantes  através da Antitrombina III. 

  • De onde é Produzido?

A Heparina Sódica é obtida através da mucosa intestinal suína ou de pulmão bovino. Por este motivos, muitos dos leitores irão lembrar da falta de Liquemine no mercado mundial há 2 – 3 anos. O fato decorria de contaminação da matéria prima suína de procedência Chinesa e que poderia provocar reações adversas graves e até morte relacionada a medicação finalizada. 

  • Como diluir?

As Diluições sugeridas para a maioria das indicações é:

– Heparina Sódica  ( 5000 UI/ml) –  25.000 UI  ou 5 ml       

– Solução Glicosada 5%  245ml 

Concentração final da Solução: Heparina 100 UI /ml 

Ou

– Heparina Sódica  ( 5000 UI/ml) –  12.500 UI  ou 2,5 ml       

– Solução Glicosada 5%  247ml 

Concentração final da Solução: Heparina 50 UI /ml 

Administrar em bomba de infusão contínua. 

OBS: Sempre avaliar a plaquetometria antes de iniciar heparinização pela possibilidade de plaquetopenia induzida por heparinas. 

  • Quais os objetivos laboratoriais da heparinização ?

O controle de da heparinização é  avaliado pelo  Tempo de Tromboplastina Ativada ( TTPa)  e inicialmente colhido e  a cada 6  horas

A velocidade para anticoagulação e o nível de anticoagulação é variável de acordo com diferente protocolos,  o que pode diferir quanto à quantidade de Bolus inicial e nível de TTPa.

De maneira geral o TTPa alvo varia entre 50 e 70 segundos.

Outro parâmetro de avaliação de anticoagulação é a dosagem de níveis plasmáticos de heparina que devem  ficar entre 0,35 a 0,7 Uinidade/ml.  

  • Como Administrar: ( esquema sugerido pelo cardiopapers) 

Se Peso > 80kg

-Bolus inicial: 80UI/ Kg   ( máximo de 5.000 UI IV)

-Infusão inicial: 12 a 18 UI / Kg IV ( máximo de  1 .000 UI/h ou 10 ml/h)

-Repetir TTPa em 6h 

Se Peso < 80 Kg

– Bolus 60-80UI /Kg IV

– Infusão: 12 UI /kg

– Repetir Ttpa em 6horas  

  • Como  Ajustar de acordo  Ttpa? 

Pode-se utilizar vários normogramas de ajustes. O mais conhecido, porém complexo é o de Raschke et al

Diluição:

– Heparina Sódica  ( 5000 UI/ml) –  25.000 UI  ou 5 ml       

– Solução Glicosada 5%  245ml 

Concentração final da Solução: Heparina 100 UI /ml

 

TTPA

Bolus

Interrupção

Mudança na infusão

<35

80 u/kg

0

aumentar 4u/Kg/h

35-45

40 ui/kg

0

aumentar 3u/Kg/h

46-60

40 ui /kg

0

aumentar 2u/Kg/h

61-85

0

0

manter a infusão

86-110

0

0

reduzir 2u/Kg/h

>110

0

60 minutos

reduzir 4u/kg/h

 

Normograma Simplificado: ( ATENTAR PELA MUDANÇA DE CONCENTRAÇÃO)

 

– Heparina Sódica  ( 5000 UI/ml) –  12.500 UI  ou 2,5 ml       

– Solução Glicosada 5%  247ml 

Concentração final da Solução: Heparina 50 UI /ml 

 

TTPA

Bolus

Interrupção

Alteração na velocidade de infusão ( ml/h)

<36

Repetir Bolus inicial

0

aumentar 2ml/h

36-49

0

0

aumentar 1ml/h

50-70

0

0

manter a infusão

71-80

0

0

reduzir 1ml/h

81-100

0

30 min

reduzir 2ml/h

101-130

0

60 minutos

reduzir 3ml/h

>130

0

60 minutos

reduzir 6ml/h

 Obs1: Se 2 Ttpa  em níveis terapêuticos, pode-se alterar a freqüência para solicitação de 12/12h.

Obs2: O sistema de equipo deve ser trocado a cada 24 horas

Obs3: A partir do 5 dia de heparinização é necessário dosagem de plaquetas pelo risco de plaquetopenia induzida por heparina e repetida a cada 3 dias até pelo menos o 14º dia, o que a partir desta data se reduz o risco desta complicação. 

Nos próximos artigos, comentaremos como reverter os efeitos das heparinas. Aguardem…. 

REFERÊNCIAS:

  1. Protocolo de Heparina – 2009 . Hospital Israelita Albert Einstein – Hospital Israelita ;
  2. Rotinas nas Síndrome Isquêmicas Miocárdicas Instáveis – InCor / FMUSP

 

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Sobre o autor

Andre Lima

Andre Lima

Editor do site --
Especialista em Cardiologia pela SBC e InCor/ USP --
Especialista em Ecocardiografia pela SBC e InCor/USP --
Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB --

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