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Se você trabalha com doentes críticos, você já sabe que a pergunta de milhões da Terapia Intensiva é se o paciente é fluidorresponsivo e se fluidoterapia é a resposta. Diversos estudos nos últimos 10 anos foram realizados objetivando a validação do manobra de elevação das pernas como preditor de fluidorresponsividade.
A manobra de elevação passiva das pernas ou passive leg raising (PRL) consegue mandar cerca de 300ml de sangue para o coração, mimetizando – assim – a resposta do débito cardíaco diante de uma prova de volume.
A vantagem é que não há infusão direta de fluidos e os efeitos hemodinâmicos podem ser rapidamente revertidos. Assim, evita-se a sobrecarga volêmica inadequada.
Em quem usar?
Ao contrário das limitações dos métodos de análise de contorno de onda de pulso, a manobra de elevação das pernas é validada em pacientes com arritmias, ventilação espontânea, ventilação mecânica com volume corrente baixo e até uma baixa complacência pulmonar.
Como realizar a manobra?
A aferição basal é realizada com o paciente em decúbito dorsal, cabeceira a 45º e pernas na horizontal. A cabeceira é, então, rebaixada e as pernas são elevadas a 45º. Após 60 a 90 segundos, faz-se nova aferição. Veja a figura 1 abaixo.
Figura 1 – CO = débito cardíaco; PLR = elevação passiva das pernas (adaptado de Monnet X & Teboul JL)
Atenção:
- Primeiramente, a manobra de elevação passiva das pernas deve iniciar na posição semi-reclinada e não na posição supina (Figura 1).
- Os efeitos da PLR devem ser avaliados por uma medição direta do débito cardíaco e não pela simples medição da pressão arterial! Embora a pressão de pulso arterial periférica esteja positivamente correlacionada com o volume sistólico, ela também depende da complacência arterial e da amplificação da onda de pulso.
- A técnica utilizada para medir o débito cardíaco durante a deve ser capaz de detectar alterações transitórias e de curto prazo, uma vez que os efeitos da PLR podem desaparecer após 1 minuto. Podem ser utilizadas técnicas de monitoramento do débito cardíaco em “tempo real”, como análise do contorno do pulso arterial, ecocardiografia, doppler esofágico ou cateter de artéria pulmonar.
- Dor, tosse, desconforto e despertar podem provocar estimulação adrenérgica, resultando em interpretação equivocada das alterações no débito cardíaco.
- A PLR deve ser realizada ajustando a cama e não levantando manualmente as pernas do paciente! As secreções brônquicas devem ser cuidadosamente aspiradas antes da RPL. Pode-se suspeitar de uma estimulação simpática enganosa se a PLR for acompanhada por um aumento significativo na frequência cardíaca, o que normalmente não deveria ocorrer.
Referências
- Monnet X, Rienzo M, Osman D, Anguel N, Richard C, Pinsky MR, Teboul JL. Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill. Crit Care Med. 2006;34:1402–1407. doi: 10.1097/01.CCM.0000215453.11735.06.
- Jabot J, Teboul JL, Richard C, Monnet X. Passive leg raising for predicting fluid responsiveness: importance of the postural change. Intensive Care Med. 2009;35:85–90. doi: 10.1007/s00134-008-1293-3.
- Monnet X & Teboul JL. Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid! Crit Care. 2015 Jan 14;19(1):18. doi: 10.1186/s13054-014-0708-5. PMID: 25658678;
