Imagem cardiovascular Métodos complementares

Dor torácica + aumento de troponina + cate normal: o que fazer?

Ricardo Rocha
Escrito por Ricardo Rocha

Continuando nossa série  sobre indicações de ressonância cardíaca, hoje falaremos de uma condição frequente no pronto socorro: Pacientes que se apresentam com clínica de síndrome coronariana, aumento de biomarcadores, mas com cateterismo cardíaco sem evidência de obstrução significativa (Termo em inglês: MINOCA: Myocardial Infarction and Nonobstructive Coronary Arteries). Estudos multicêntricos têm mostrado que aproximadamente 10% dos pacientes com infarto não apresentam doença arterial coronariana obstrutiva significativa.

Os seguintes critérios são necessários para o diagnóstico de MINOCA:

1 – Biomarcador cardíaco positivo (ex. troponina) pelo menos um valor acima do percentil 99 com aumento e queda em série, associado a evidência clínica de isquemia (angina, alterações no segmento ST, ondas Q patológicas, nova alteração na contractilidade segmentar).

2 – Artérias coronárias sem obstrução significativa na angiografia (ausência de lesões obstrutivas > 50%).

3 – Ausência de diagnóstico aparente para a apresentação clínica.

As causas MINOCA incluem etiologia coronariana (ex: ruptura da placa, vasoespasmo, dissecção espontânea, dissecção aórtica aguda com extensão coronariana, distúrbios microvasculares, trombofilias, embolia coronária) e não coronariana (ex: miocardite, takotsubo, miocardiopatias, trauma cardíaco, taquiarritmias, cardiotoxicidade).

A Ressonância Magnética Cardiovascular desempenha papel central na avaliação diagnóstica destes pacientes, pois como já mostrado em POST PRÉVIO, consegue diferenciar de maneira acurada miocardiopatias isquêmicas de não isquêmicas (Figura 1). Isto permite o médico individualizar o tratamento farmacológico e determinar o prognóstico do paciente.

Figura 1. Diferenciação de miocardiopatias isquêmicas e não isquêmicas pela técnica de realce tardio miocárdico.

Uma recente revisão sistemática publicada no Circulation mostrou que a mortalidade em 12 meses  de pacientes com MINOCA (4,7%) é menor que em pacientes com infarto e doença arterial coronariana obstrutiva (6,7%). Na avaliação com ressonância, apenas 24% dos pacientes apresentavam achados típicos de infarto miocárdico de etiologia coronariana. O diagnóstico mais frequente nestes pacientes foi miocardite (33%). Outros diagnósticos encontrados incluem ainda takotsubo, miocardiopatia hipertrófica, etc.

EXEMPLOS PRÁTICOS:

CASO 1 : 

M.C, 42 a, feminino. Paciente tabagista com dor precordial em aperto > 12 horas.

História de diarréia e febre há 1 semana. Troponina = 2,6 ng/ml . CATE sem lesões.

Suspeita de Miocardite Viral.

ECG:

RMC: 

As imagens de realce tardio miocárdico foram determinantes para o diagnóstico de Infarto Miocárdico. Note o padrão padrão de acometimento isquêmico  (envolve o subendocárdio).

CASO 2 : 

-A.P, 49 a, masculino, tabagista, obesidade.

-Dor precordial em aperto. Troponina = 1,5 ng/ml

ECG: 

RMC: 

Imagem de sequência ponderada em T2 com presença de área com hipersinal (mais branca) na parede lateral do VE, compatível com edema miocárdico.

Na sequência de realce tardio é possível observar áreas de fibrose multifocal na parede lateral do VE, poupando o subendocárdio . Estes achados são típicos de Miocardite. 

CASO 3 : 

– J.A, 64 a, feminino

– Dor precordial em aperto após estresse emocional. Troponina = 3,0 ng/ml

RMC:

  

Realce tardio: Ausência de fibrose miocárdica.

     

Imagens de cine ressonância com o presença de balonamento apical (discinesia),

A presença de discinesia apical sem fibrose são achados característicos de Takotsubo.

RESUMINDO: 

# Cateterismo sem obstrução significativa não afasta infarto miocárdico.

# Existe uma série de causas possíveis para pacientes com MINOCA, sendo a ressonância o método de escolha para o diagnóstico. 

 

 

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Sobre o autor

Ricardo Rocha

Ricardo Rocha

Residência em Cardiologia pela USP - Ribeirao Preto
Título de Especialista em Cardiologia pela SBC
Especialista em Tomografia e Ressonância Cardiovascular pelo InCor/FMUSP
Médico do setor de Imagem Cardiovascular das Clinicas Boghos Boyadjian e Mário Marcio - Fortaleza - CE
Médico do setor de Cardiologia e Imagem Cardiovascular do Hospital Monte Klinikum - Fortaleza - CE

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