Perioperatório

Paciente que irá ser submetido à cirurgia de urgência ou emergência não precisa de parecer cardiológico, certo? Vejamos…

Eduardo Lapa
Escrito por Eduardo Lapa

Algumas pessoas acham que não é necessário realizar-se avaliação cardiológica antes de cirurgias de urgência ou emergência uma vez que o paciente teria que ser submetido ao procedimento de toda forma. Não deixa de ser uma visão sobre o assunto. Mas vejamos alguns exemplos que já me defrontei no passado:

Caso 1

Jovem de 20 anos com antecedente de fechamento percutâneo de CIV há 4 anos chegou na emergência cirúrgica com quadro de hipotensão. Chegou-se em um diagnóstico de cisto de ovário com complicação hemorrágica tendo o cirurgião indicado intervenção de emergência. Fui chamado para avaliar a paciente já que ela apresentava sopro sistólico mais audível em bordo esternal esquerdo 3+/6+. A paciente trazia eco feito meses antes que mostrava CIV residual de mínimo tamanho, sem repercussões hemodinâmicas. A anestesista estava preocupada desta CIV residual poder mudar algo no manejo intraoperatório. Orientado a anestesista que o manejo durante a cirurgia deveria seguir a rotina normal, não havendo limitação em relação à hidratação, por exemplo. Paciente foi submetida ao procedimento cirúrgico sem intercorrências.

Caso 2

Paciente de 67 anos, mulher, chegou à emergência com quadro de fratura de colo de fêmur. Indicado procedimento cirúrgico pela ortopedia. Chamado a cardiologia já que a paciente apresentava sopro sistólico em foco aórtico. A paciente negava sintomas cardiovasculares prévios. O exame físico sugeria de fato estenose aórtica importante (sopro ejetivo rude em foco aórtico, A2 ausente, etc). Solicitado ecocardiograma o qual foi realizado horas após que confirmou estenose aórtica importante, fração de ejeção de VE preservada, sinais de disfunção diastólica moderada de VE. Como a paciente era previamente assintomática e a cirurgia era de urgência, conversado com a anestesista e explicado que se tratava de situação de alto risco mas que não era indicado se atrasar a intervenção devido à valvopatia assintomática (para uma revisão do tema estenose aórtica x cirurgia não cardíaca, ver este post). Orientado a evitar hidratação excessiva devido ao risco aumentado de congestão pulmonar além de ser recomendado pós-operatório em unidade de terapia intensiva. A paciente foi submetida ao procedimento sem intercorrências e posteriormente foi encaminhada para o ambulatório da cardiologia.

Caso 3

Homem de 70 anos estava internado na enfermaria da cirurgia vascular devido a quadro de isquemia crítica de membro inferior direito o qual não melhorou com as medidas clínicas. Paciente tinha antecedente de HAS, DM, DLP. Negava sintomas cardiovasculares mas possuía baixa capacidade funcional. A cardiologia foi chamada para avaliar o paciente tendo o mesmo já feito ECG e ecocardiograma. O ECG mostrava área inativa inferior e baixa voltagem em derivações periféricas. Ecocardiograma mostrava acinesia inferior, hipocinesia em parede anterior e FE de 40%. Ao que tudo indicava, tratava-se de cardiopatia isquêmica. Melhor pedir cate ou cintilografia imediatamente para este paciente, certo? Na verdade, não. A cirurgia vascular já havia indicado procedimento de revascularização de membro inferior direito em caráter de urgência para o paciente. Isto significa que o procedimento teria que ser realizado nos próximos dias com risco de perda do membro caso o procedimento fosse postergado. Neste cenário, em um paciente assintomático do ponto de vista cardiovascular, de que vai adiantar fazermos um cate e descobrirmos que o paciente tem uma coronária direita fechada e uma descendente anterior com lesão grave em terço médio? Não vou poder mexer em nada disto antes da cirurgia vascular de toda forma. Para uma revisão breve sobre o assunto similar, veja este post. Resumindo, sabe-se que o paciente possui cardiopatia isquêmica, que provavelmente é multiarterial mas o fato é que no momento o procedimento vascular tem prioridade sobre as comorbidades cardiológicas. O paciente foi estratificado como de alto risco cardiovascular perioperatório, indicado pós-operatório em UTI, mantido o AAS e a estatina que a vascular já haviam iniciado. No pós-operatório foi realizado ECG e medido troponina diariamente. Paciente evoluiu sem intercorrências. Posteriormente foi submetido a cate que mostrou anatomia triarterial grave, sendo programada cirurgia de revascularização miocárdicas eletiva após recuperação do pós-op de cirurgia vascular.

O que diz a nova diretriz de perioperatório da SBC sobre cirurgias de urgência e emergência:

“Em situações em que o prognóstico da doença de base que levou à indicação cirúrgica demanda uma intervenção de emergência, o papel do cardiologista deve se restringir a medidas de monitorização e intervenções para redução do risco no intra e no pós-operatório, não sendo indicado
nenhum exame complementar que atrase a cirurgia proposta.”

“No caso de cirurgias de urgência, existe tempo hábil para a otimização da terapêutica cardiovascular ou realização de exames complementares, como ecocardiograma transtorácico, quando indicado . Por outro lado, a solicitação de provas funcionais para avaliação de isquemia miocárdica não deve ser realizada, uma vez que seu resultado não mudará a conduta, porque a cirurgia proposta não pode ser adiada por 6 semanas”

Texto conciso e bem escrito.

Resumo:

  • Em situações de cirurgia de emergência e urgência, o cardiologista ainda pode prover orientações relevantes em relação ao intraoperatório e ao pós-operatório do paciente com cardiopatia. Condutas que não irão mudar a proposta terapêutica imediata e que podem atrasar o procedimento cirúrgico devem ser evitadas (ex: pedir investigação não invasiva para isquemia).

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Sobre o autor

Eduardo Lapa

Eduardo Lapa

Editor-chefe do site Cardiopapers
Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela SBC

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