Coronariopatia

Por que diretrizes devem servir apenas como guias e não como verdades absolutas?

Eduardo Lapa
Escrito por Eduardo Lapa

Esse é um tema sempre discutido em congressos de cardiologia: qual deve ser o papel das diretrizes na nossa tomada de conduta? Devemos segui-las à risca ou é possível fugir das suas recomendações ao sabor da opinião do médico? Um bom exemplo dessa discussão pode ser visto quando avaliamos as diretrizes de revascularização miocárdica americana e europeia. A diretriz europeia foi publicada há 1 semana e diz:

  • Em pacientes com DAC, insuficiência cardíaca e fração de ejeção de VE ≤35% é recomendada a revascularização miocárdica cirúrgica (classe I de recomendação, ou seja, há fortes evidências que a conduta deva ser implementada de forma rotineira)

OK. E o que diz a diretriz americana, publicada 1 ano atrás?

  • Em pacientes coronarianos com FE < 35%, a indicação de cirurgia de revascularização miocárdica é indicação IIb, ou seja, deve ser considerada excepcionalmente. Isso exclui pacientes com lesão significativa de tronco.

Hum, bem diferente da europeia. Bem, mas isso ocorreu certamente porque surgiu um grande trial sobre o assunto entre a publicação de uma diretriz e de outra, certo? Na verdade, não! Ambas as diretrizes baseiam-se predominantemente no trial STICH e no seu seguimento de longo prazo, o STICHES. Obviamente há outras referências além destas, mas o STICH certamente é a fonte mais robusta sobre conduta neste cenário de DAC + disfunção relevante de VE.

Duas diretrizes, as mesmas evidências científicas, uma recomenda intervenção de rotina respaldada por forte background científico e a outra a apenas intervir excepcionalmente. Isso ocorre em vários outros assuntos. Atualmente, por exemplo, as sociedades americanas recomendam diagnosticar hipertensão arterial a partir de níveis de PA maiores ou iguais a 130×80 mmHg enquanto que as sociedades brasileira e eruopeia continuam com o ponto de corte tradicional de 140×90 mmHg. Mais uma vez, mesmas evidências científicas, recomendações diferentes. É um ótimo exemplo de como sempre devemos avaliar diretrizes de forma crítica, de preferência indo atrás dos dados que são citados para embasar as recomendações. Ah, mas isso dá muito trabalho. De fato. Mas, como diria o levantador de peso Jerzy Gregorek:

“Escolhas difíceis, vida fácil. Escolhas fáceis, vida difícil.”

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Sobre o autor

Eduardo Lapa

Eduardo Lapa

Editor-chefe do site Cardiopapers
Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela SBC

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