Coronariopatia

Quanto maior a isquemia, maior o benefício da revascularização?

Remo Holanda
Escrito por Remo Holanda

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O Professor Luis Venére Decourt, do Instituto do Coração da FMUSP, costumava dizer que, a cada vez que o coração sofria isquemia, eram mais algumas células sofrendo e morrendo, de tal maneira que reduzir isquemia seria um objetivo terapêutico na doença arterial  coronária (DAC) estável. Com o passar dos anos, o paradigma da isquemia se solidificou na cardiologia, sendo um dos parâmetros primordiais a serem considerados na tomada de decisão terapêutica quanto às terapias de revascularização.

Em edição recente do periódico Journal of American College of Cardiology, Patel e cols. analisaram dados de uma coorte observacional de mais de 16 mil pacientes seguidos por 3,7 anos comparando o benefício da revascularização versus tratamento clínico de acordo com a quantidade de isquemia avaliada pelo PET-CT (Positron Emission Tomography – Tomografia por Emissão de Pósitrons). Usando uma análise de escore de propensão a fim de ajustar para os potenciais confundidores, os investigadores observaram que a revascularização esteve associada a uma redução de mortalidade (global e cardiovascular) quando a percentagem de miocárdio isquêmico superava 10% nesta modalidade de imagem.

O que estes resultados significam e como eles influenciam a prática clínica? A decisão de revascularização versus tratamento medicamentoso isolado é complexa e envolve diversos fatores, sendo a presença e extensão de isquemia apenas um dentre eles. Muitas vezes a isquemia é decorrente mais de doença da microcirculação, situação na qual a revascularização, seja cirúrgica ou por angioplastia, teria pouco efeito. Os resultados de Patel e cols. sugerem que a presença de isquemia é um fator importante ao se selecionar pacientes para tratamento clínico versus revascularização, com implicações em sobrevida a longo prazo. Porém, por se tratar de um estudo observacional, devemos esperar evidências mais robustas de estudos randomizados para ter uma resposta definitiva. No estudo COURAGE, a angioplastia não reduziu a incidência de morte ou infarto do miocárdio em comparação ao tratamento clínico otimizado, mesmo considerando o subgrupo de pacientes com isquemia documentada pela cintilografia. Já o estudo FAME-2 mostrou que pacientes com isquemia documentada por técnica invasiva (FFR – fractional flow reserve, reserva de fluxo fracional) tiveram maior benefício com a angioplastia em relação ao tratamento clínico. A evidência definitiva será apresentada em breve no congresso da American Heart Association dentro de algumas semanas (com cobertura do Cardiopapers) com os resultados do estudo ISCHEMIA, que randomizou pacientes com isquemia documentada (excluídos somente aqueles com lesão de tronco de coronária esquerda na angiotomografia de coronária) para tratamento clínico versus revascularização. Até lá, o paradigma da isquemia continua vigente, seguindo as palavras do saudoso professor Decourt, citadas no início deste post.

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