Esta publicação também está disponível em:
A insuficiência coronariana caracterizada pela angina estável é uma entidade comum nos consultórios de cardiologia, e o diagnóstico e estratificação ainda gera dúvidas e confusões na hierarquização de de exames complementares.
Diante de um paciente com dor torácica crônica aos esforços, a primeira etapa a seguir é tentar caracterizar e classificar o tipo de dor torácica. Esta fase é complexa e a experiência em guiar o interrogatório e interpretar as palavras do paciente é extrema importância e deve ser exercitada a cada dia.
Em posse da probabilidade pré Teste de Doneça coronária significante, utilizamos métodos complementares não invasivos e ,em aguns casos, até mesmo invasivos para diagnóstico conforme algoritmo sugerido abaixo:
Após confrimada que os sintomas são decorrentes de coronariopatia, os exames complementares também nos fornecem informações quanto a estratificação de risco de eventos desfavoráveis ( Morte, IAM e IC) guiando quanto as intervenções a serem adotadas:
André, no algoritmo de probabilidade pré-teste de ICO, os pacientes com alta probabilidade não necessariamente deverão ir para cateterismo e, sim, para tratamento clínico de DAC + estratificação de risco. Esta estratificação se baseia em parâmetros clínicos e em exames complementares que definirão a necessidade real de cineangiocoronariografia ou não (exemplos de indicação consensual de CATE: Angina CCS 3-4 em tratamento, FE reduzida com viabilidade, critérios de alto risco em teste provocativo, etc). Apesar das controvérsias na abordagem de DAC estável, esta sequencia de avaliação que eu descrevi é a mais aceita.
Parabéns mais uma vez pelo site e pela qualidade das informações.
Abraço
Só para reforçar, de fato há grande controversia na abordagem da DAC estável e a depender da literatura há indicação de cateterismo para este grupo de alta probabilidade. Entretanto, não se trata de uma conduta classe I rotineira. Obviamente um algoritmo é apenas uma orientação e a avaliação correta de DAC deve ser individualizada para se conseguir definir a melhor conduta para cada paciente.
Pedro,
realmente as 2 alternativas são viáveis. Os algoritmos mais antigos indicavam cate rotineiro para os pctes com alta probabilidade pré-teste de DAC mas as fontes mais atuais têm indicado de forma obrigatória sapenas se tiver aquelas indicações clássicas: angina ccs 3-4, disfunção ventricular, achados de alto risco em teste não invasivo, etc. Mas as duas abordagens são defensáveis.
Uma coisa interessante que no contexto do pcte com alta probabilidade pré-teste de DAC quando formos solicitar o teste não invasivo (ergométrico por exemplo) o ideal é que o pcte já vá com tratamento clínico otimizado para o exame (betabloqueado, PA controlada, com estatina, etc). Isto porque neste caso o teste tem função prognóstica e não diagnóstica. Assim, pode ser que ele seja de alto risco sem tratamento nenhum mas que esse risco baixe para baixo ou intermediário quando o arsenal medicamentoso estiver completo.
Concordo plenamente, e a minha conduta via de regra é a de selecionar os pacientes de risco para realização de CATE, pois estes são os que apresentam comprovado benefício de revascularização miocárdica (cirúrgica ou percutânea), além de um tratamento clínico otimizado. Já o grupo que defende a realização rotineira de CATE na DAC estável usa como argumento que a avaliação anatomica é um importante estratificador prognóstico (alguns de fato acreditam nisto, mas outros tomam tal conduta por interesses econômicos e/ou pressão do paciente). Sabemos que esta discordância existe inclusive dentro de um mesmo serviço (ex: Incor), e também é conhecido que para ambas há respaldo de literatura, entretanto, a conduta seletiva é atualmente a mais aceita justamente por ter maior evidência de benefício clínico da RM neste grupo de pacientes.
Como andam as coisas em Recife, Lapa? Saudades de São Paulo?
Abraço
Olá,
Para compartilhar com os colegas:
Para avaliar a probabilide pré teste eu uso o escore de Morisse (abaixo).
Acho ele simples de “decorar”, então não precisa ficar consultando tabelas.
O programa do meu consultório foi criado por mim em Access, então gerei um método automático de cálculo. Eu vou clicando (ou não) nestas variáveis, dentro do fichário do paciente, e no final ele me calcula a probabilidade pré teste usando este índice de Morisse. Fica bem mais fácil para atender o cliente sendo cientificamente correto.
Alguém mais conhece este escore??? Alguém mais o usa??
Método de escore de Morisse (Am J Cardiol 1997):
-IDADE/SEXO: Mulher > 65 ou homem >55: 9, Mulher >55 ou homem >40: 6, Mulher <55 ou homem 15 pontos
Prezada Ana, agradecemos muito a sua participação que contribui com o crescimento do blog.
A semelhança do escore de morrese, existem muito outros também utiliazdos para estimar a probabilidade pré teste, e devemos utilizar o que mais nos adaptarmos. Disponibilizo abaux uma revisão em português do Dr Moffa , Dr Ushida, e Dra Fernanda.
Escores
Ótima revisão, obrigada.
Só pra expressar minha opniao tenho uma postura mais parecida com a do Pedro. Indicar cate pra todos de alto risco vai cair muitas vezes naquela situação de ” procurar e nao saber o que fazer com o que encontrou” . O conhecimento da anatomia interessa para aqueles que possivelmente vão se beneficiar da revascularizacao (ex disfuncao ou teste de alto risco….). Imagina o Lapa em Recife indica um cate pro cara de alto risco e acha uma dg 70%…. e aí ? Revasculariza? Ha quem defenda que vc deve negociar com o pcte o ttmento e nunca um diagnostico (postura tb plausivel). Valeu moçada saudades
Pessoal,
por isso que coronária é,a na minha opinião, a área mais interessante da cardiologia. Não existe certo e errado absolutos, tudo é relativo, tudo depende da situação.
O que vocês fariam se pegassem um pcte com angina CCS 1, bem medicado, que tem r=ergométrio de baixo risco e que tem lesão de DA de 90% tecnicamente fácil de angioplastar? co, Certamente terão pessoas que indicarão tratamento clínico, outras que fariam ATC e uma parte que indicaria RM com mamária-DA sem CEC. Todas são opções válidas (nenhuma é classe III, por exemplo). Para uniformizar isto a AHA lançou em 2009 um guideline que coloca a opinião de inúmeros especialistas em coronariopatia sobre cenários diferentes na doença arterial coronária crônica. Apenas como exemplo, no caso citado acima, apesar de ser pouco sintomático e com teste não invasivo de baixo risco o guideline recomenda revascularização (percutânea ou cirúrgica). Ele não coloca nem como inerta a conduta, mas sim como apropriada a revascularização. Neste caso se tivéssemos feito apenas o teste ergométrico sem cate após indicaríamos obviamente apenas tratamento clínico. Não estou dizendo que pediria obrigatoriamente cate nesta situação, acho que vai depender muito do contexto do pcte. Uma coisa é um pcte de 50 anos com alta probabilidade para DAC e que tem Cr de 0,8, não tem comorbidades importantes. Outra coisa é uma senhora de 89 anos, com Cr de 3,7, DM, já não tão ativa no dia-a-dia, etc. Provavelmente no primeiro caso pediria cate mesmo se o ergométrico fosse de baixo risco e no segundo caso ficaria no teste não invasivo (que nesta circusntância seria um teste com stress farmacológico) de baixo risco sem cate. Enfim, o assunto sempre é muito interessante.
Vou colocar o link do guideline no próximo post.
Edu quem te mostrou esse artigo da AHA? Kkkkkkkk o q seria da sua formação se nao fosse eu? Kkkkkk
Neto,
alguma coisa você tinha me ensinar durante a residência né? Hehehe. Excelente guideline.
Galego, muito boa a revisão dos escores.
Continuem aumentando nossos conhecimentos.
Bjus!