Coronariopatia Métodos complementares

A angiotomografia de coronárias pode ser usada para investigação de pacientes com revascularização miocárdica? Parte I

Alexandre Volney
Escrito por Alexandre Volney

Jonas é um paciente de 75 anos diabético e tabagista, já submetido à cirurgia de revascularização miocárdica devido à doença arterial coronária triarterial há 10 anos. Entretanto, nos últimos meses vem apresentando dispneia aos esforços moderados (CF II/III confirmado no teste ergométrico que foi inconclusivo para isquemia miocárdica), mesmo com o tratamento clínico otimizado e função ventricular normal no último ecocardiograma. Será que está na hora de um novo cateterismo??

As técnicas de revascularização miocárdica cirúrgicas e percutâneas são frequentemente empregadas para tratamento de pacientes com doença coronária avançada, principalmente para alívio dos sintomas anginosos e melhora da qualidade de vida.

A revascularização cirúrgica é realizada através do implante de enxertos vasculares venosos ou cirúrgicos para desvio do fluxo de sangue nas coronárias transpassando pontos de obstrução luminal. Sabe-se que, além de durabilidade variável, os enxertos cirúrgicos também são afetados pelo processo aterosclerótico da doença de base, podendo evoluir com estenoses ou oclusões.

Portanto, na investigação do paciente coronariano revascularizado com recorrência de sintomas anginosos ou equivalentes, faz-se necessária a avaliação de patência de enxertos. Entretanto, apenas a cinecoronariografia invasiva era disponível para essa investigação, até o advento da Angiotomografia coronária (TCCor). Mas o desempenho diagóstico da TCCor é satisfatório para ser aplicada nesse contexto clínico?

Os enxertos são estruturas extracardíacas de bom calibre e que sofrem baixa influência da movimentação do coração durante o ciclo cardíaco, exceto no ponto de anastomose com o leito nativo. Assim, a detecção de oclusões e estenoses através da TCCor torna-se bastante facilitada. Os principais estudos de acurácia diagnóstica demonstraram que sensibilidade e especificidade de para detecção de estenoses ou oclusões giram em torno de 89 a 100% com acurácia global em torno de 96%.

TCCor em paciente com revascularização cirúrgica prévia demonstrando um enxerto de artéria torácica interna (mamária) esquerda para a artéria descendente anterior pérvio e com anastomose distal íntegra.

Podemos, eventualmente, encontrar alguma limitação na análise dos enxerto arteriais relacionada a presença de clipes metálicos e, como dito acima, a movimentação coronária junto a anastomose distal, porém sem comprometer, em geral, o desempenho do método. Além disso, é comum a presença de artefatos de movimentação respiratória, uma vez a área estudada no tórax é maior aumentando o tempo de apneia e de exposição à radiação (prinpalmente porque é necessária a visualização desde a saída das artérias torácicas internas – mamárias – que são ramos das artérias subclávias). Além disso, há emprego de contraste iodado, embora em volume menor quando comparado a cinecoronariografia com estudo de pontes.

Considera-se indicação apropriada, o uso da ATCor para investigação da patência dos enxertos cirúrgicos em pacientes revascularizados SINTOMÁTICOS. Em pacientes ASSINTOMÁTICOS com menos de 5 anos do procedimento, entretanto, não se justifica essa investigação.

Por fim, o leito nativo em geral apresenta limitações e menor acurácia para a avaliação de estenoses, dependendo principalmente do grau de calcificação parietal. É fundamental, portanto, realizar um estudo com bastante cuidado técnico (para otimizar a qualidade das imagens) e analisado de forma cuidadosa e detalhada.

E os pacientes com stents coronários? A TCCor tem valor para detecção de estenose intra-stent? – veja isso no nosso próximo post. Até lá!

 

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Sobre o autor

Alexandre Volney

Alexandre Volney

Residência em Clínica Médica pelo Hospital do Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo (HC-FMUSP, 2007)
Residência em Cardiologia pelo Instituto do Coração (InCor-HCFMUSP, 2009),
Especialização em Tomografia e Ressonância Cardiovascular (InCor-FMUSP, 2009-2011)
Especialista em Ecocardiografia (SBC)

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