Insuficiência Cardíaca

Análisis de PARAGON-HF: Sacubitrilo-Valsartán en el tratamiento de ICFEP

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Los mecanismos de acción del sacubitrilo-valsartán (SAC/VAL) combinan la promoción de la diuresis, la natriuresis y la vasodilatación con efectos antifibróticos y anti-hipertróficos, todos potencialmente beneficiosos en la ICFEP. En el estudio de fase 2 de PARAMOUNT-HF, la terapia SAC/VAL en pacientes con ICFEP se asoció con NTpro-BNP, clase funcional y tamaño de la aurícula izquierda mejorados en comparación con valsartán solo. En base a estos hallazgos, PARAGON-HF fue diseñado para evaluar la eficacia de SAC/VAL en el punto final primario combinado de muerte cardiovascular y hospitalización por IC, y fue el ensayo clínico más grande de ICFEP hasta la fecha.

PARAGON-HF se realizó en 848 centros en 43 países y evaluó a 4.822 pacientes con ICFEP, definido como la presencia de síntomas de IC (NYHA II-IV) con FEVI ≥ 45%, péptidos natriuréticos elevados y evidencia de enfermedad cardíaca estructural. . Los participantes fueron asignados al azar a SAC/VAL (objetivo de 97/103 mg x2) o valsartán (objetivo  de 160 mg x2), recordando que la biodisponibilidad de valsartán en combinación con sacubitril es mayor que la de valsartán solo y, en este contexto, dosis respectivas de 103 y 160 mg son comparables. La edad promedio de los participantes fue de 73 ± 8,4 años, el 52% eran mujeres, el 77% pertenecían a la clase funcional II y la FEVI promedio fue de 58 ± 7,9%. Después de 34 meses, la diferencia en el resultado primario entre los grupos no fue estadísticamente significativa (con una reducción del riesgo relativo del 13% a favor de SAC / VAL, pero P=0,059). Sin embargo, el análisis exploratorio de los resultados secundarios proporcionó algunos datos interesantes:

Los participantes tratados con SAC/VAL tuvieron una mejor clase funcional, calidad de vida y función renal. Sin embargo, también tuvieron una mayor incidencia de hipotensión y angioedema.

El análisis de subgrupos sugirió que la terapia SAC/VAL en mujeres y participantes con FEVI <57% podría tener un beneficio clínico similar al observado en participantes PARADIGM-HF (que tenían ICFER y FEVI ≤ 40%). Teniendo en cuenta que la prevalencia de ICFEP es mayor en las mujeres (con algunas encuestas que muestran una proporción de 2: 1), el beneficio potencial de SAC/VAL en este grupo es interesante y merece ser mejor caracterizado en el futuro. Con respecto al grupo de FEVI <57%, los resultados de PARAGON-HF refuerzan la sospecha de que los pacientes con IC de rango intermedio (o de rango medio) pueden beneficiarse de los mismos tratamientos indicados en el tratamiento de la ICFER.

Es de destacar que el resultado secundario y el análisis de subgrupos, especialmente en los estudios que no mostraron diferencias en el resultado primario, son «exploratorios o generadores de hipótesis». Una interpretación más liberal, argumentada por los autores, es que «la noción de que un tratamiento es efectivo para un resultado si P <0.05 e ineficaz si no se alcanza este umbral es una visión reduccionista de la medicina que no siempre refleja la realidad».

Opinión: Los resultados de PARAGON-HF han frustrado las expectativas de un tratamiento con un beneficio significativo y convincente en el manejo de ICFEP. Sin embargo, el estudio proporcionó un argumento para «justificar» una rutina clínica de la mayoría de los médicos: tratar con los medicamentos para ICFER aquel paciente con IC con fracción de eyección  intermedia (que no es FEVI normal, pero no fue cubierto por los estudios clásicos de IC).

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Luis Miguel Guerrero Cepeda

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