Insuficiência Cardíaca

Chegou a hora de mudar o que sabemos sobre tratamento de ICFER?

Mônica Ávila
Escrito por Mônica Ávila

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O tratamento clínico da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) possibilitou um avanço significativo na sobrevida e qualidade de vida dos pacientes, principalmente a partir da década de 90. A tríade betabloqueador, inibidor da ECA/bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) e antagonista mineralocorticoides (AMR), se consolidaram como tratamento padrão e “obrigatório” no manejo da ICFEr. A despeito dos inúmeros benefícios demonstrados tanto em estudos científicos quanto na prática clínica, a incidência da IC vem aumentando nos últimos anos e é causa líder de internações no mundo.

Recentemente, novas drogas têm sido testadas com objetivo de agregar e consolidar o tratamento medicamentoso da ICFEr. Nessa linha, os inibidores do cotransportador sódio-glicose (iSGLT2) e o sacubitril/valsartana demonstraram benefícios comparáveis e até mais robustos em relação as drogas já conhecidas, levantando uma dúvida sobre a manutenção ou mudança do “tratamento padrão” priorizando essas novas drogas.

Uma recente perspectiva publicada questionou a sequência de tratamento na qual se inicia com um IECA/BRA seguido de um betabloqueador, após um AMR e só então com as novas drogas o sacubitril/valsartan e após o iSGLT2 (figura 1). Segundo o artigo, a abordagem tradicional faz com que o cardiologista priorize as doses alvos antes de iniciar uma nova medicação demorando no mínimo 6 meses para alcançar o tratamento máximo otimizado podendo comprometer a melhora do paciente e aumentar as chances de uma hospitalização.

Uma nova estratégia foi proposta baseando-se no impacto individual de cada classe independente da dose utilizada, visto que o benefício pode ser alcançado mesmo com doses baixas das drogas. O objetivo então seria manter todas as medicações, mesmos em baixas doses, e completar a terapia com as 4 classes de drogas em até 4 semanas.

A ordem começa com betabloqueador e SGLT2i. O betabloqueador é a medicação mais efetiva no tratamento da ICFEr e os SGLT2i apresentam um efeito marcante na redução de hospitalizações por IC e uma ação diurética precoce podendo atenuar a piora dos sintomas que podem cocorrer com o início dos betabloqueadores. Após 1 – 2 semanas poderia iniciar a terceira classe de medicação que seria o sacubitril/valsartan (se o paciente apresentar uma pressão arterial sistólica < 100 mmHg os autores sugerem uma avaliação de tolerância em relação a hipotensão com IECA antes do início do sacubitril/valsaratan). E, após 1 – 2 semanas, seria possível iniciar o AMR se os exames laboratoriais (função renal e potássio) forem favoráveis. (figura 2)

Esse sequenciamento, segundo o artigo, maximiza a probabilidade que terapias eficazes sejam implementadas, prevenindo rapidamente as mortes e hospitalizações e aumentando a tolerabilidade de tratamentos simultâneas ou subsequentes.

Apesar de ter um racional bem delineado esse artigo vai de encontro com as recomendações das diretrizes atuais. Tanto a diretriz americana quando a europeia de insuficiência cardíaca ainda consideram o início do sacubitril/valsartan e dos SGLT2i na persistência dos sintomas de IC a despeito da terapia medicamentosa otimizada com IECA/BRA, betabloqueador e AMR. Os estudos científicos não testaram os sacubitril/valsartan ou os  SGLT2i como drogas de primeira linha e talvez esse seja o maior obstáculo para a mudança dessa sequência.   Na prática clínica a dúvida também existe e os especialistas anseiam por novas evidências na tentativa de responder uma questão tão complexa.

Referências

McMurray JJV, Packer M. How Should We Sequence the Treatments for Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction?: A Redefinition of Evidence-Based Medicine. Circulation. 2021 Mar 2;143(9):875-877. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052926. Epub 2020 Dec 30. PMID: 33378214.

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Sobre o autor

Mônica Ávila

Mônica Ávila

1 comentário

  • Eu estou tomando entresto a 7 mês no começo era muito ruim sentia muita dor no corpo mais ao ler a bula do entresto eu vi que ele podia dar reação com sinvastatina que eu já tomava voltei no médico e ele me receitou plenance 0.5 mg tudo mudou no começo do tratamento minha FE 47 após 4 mês FE 61 e agora vou volta no médico após 8 mês pra ver como está com fé em Deus vai dar tudo certo

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