Veja Por Que a Ressincronização por Estimulação do Ramo Esquerdo Surpreende!

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A terapia de ressincronização cardíaca é uma estratégia terapêutica importante para o manejo de certos pacientes com insuficiência cardíaca, especialmente aqueles com disfunção sistólica grave e um QRS alargado, indicando dissincronia ventricular.

Usualmente, a terapia de ressincronização utiliza um terceiro eletrodo, além dos dois eletrodos padrão de um marcapasso (átrio direito de ventrículo direito), para estimular o ventrículo esquerdo. Este terceiro eletrodo é geralmente colocado no seio coronário para permitir a estimulação do ventrículo esquerdo, o que ajuda a melhorar a sincronia entre os ventrículos esquerdo e direito.

Recentemente, tem sido explorado um novo método de ressincronização, conhecido como Estimulação do Ramo Esquerdo do Feixe de His (EREFH). Esta abordagem visa uma ressincronização mais fisiológica através da estimulação direta do sistema de condução cardíaco. Embora promissor, este método ainda está sendo investigado em ensaios clínicos em relação aos métodos já consagrados.

Nesse sentido, o estudo I-CLAS avaliou a eficácia da terapia de ressincronização cardíaca utilizando a estimulação do ramo esquerdo (EREFH) em comparação com a estimulação biventricular (EBV) tradicional em pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤35%.

Como foi feito o estudo?

Realizou-se uma análise de escore de propensão emparelhando pacientes submetidos a EBV ou EREFH em uma razão de 1:1, abrangendo 15 centros entre janeiro de 2018 e junho de 2022.

Quais foram os Principais Resultados?

A ressincronização utilizando estimulação do ramo esquerdo associou-se a uma incidência significativamente menor de taquicardia ventricular sustentada/fibrilação ventricular (4,2% vs 9,3%; HR = 0,46; P < 0,001) e de nova fibrilação atrial em comparação com EBV (2,8% vs 6,6%; HR = 0,34; P = 0,008). Houve também menor incidência de tempestade elétrica (0,8% vs 2,5%; P = 0,013). No conjunto, estes dados sugerem benefícios significativos na redução do risco de arritmias ventriculares e atriais com a ressincronização por estimulação do ramo esquerdo.

Na Prática!

A redução do risco de arritmias ventriculares e atriais associada à ressincronização por EREFH pode ser atribuída a um maior remodelamento reverso e melhora da função diastólica. A estimulação biventricular resulta em ressincronização não-fisiológica usando duas frentes de onda da estimulação epicárdica do ventrículo esquerdo e endocárdica do ventrículo direito. É provável que a ressincronização elétrica mais fisiológica resultante da estimulação do ramo esquerdo possa estar associada a melhorias potencialmente maiores mecânicas (remodelamento reverso), elétricas (menos arritmia) e clínicas (taxas reduzidas de hospitalização por insuficiência cardíaca e mortalidade) em comparação com estimulação biventricular.

Embora esses achados sejam encorajadores e geradores de hipóteses, esses benefícios precisam ser confirmados em grandes ensaios clínicos randomizados em andamento.

Mas, atenção!

Por se tratar de um estudo observacional, embora com uma grande amostra, os benefícios observados com EREFH em relação ao EBV na redução de arritmias necessitam de validação por meio de ensaios clínicos randomizados especificamente desenhados para este fim.

Nem todos os pacientes com insuficiência cardíaca se beneficiam da terapia de ressincronização cardíaca. Os critérios de seleção incluem, tipicamente, insuficiência cardíaca de classe II a IV da NYHA, fração de ejeção ≤35%, e QRS alargado (≥120 ms) indicando dissincronia elétrica.

A terapia de ressincronização cardíaca é uma ferramenta valiosa no manejo da insuficiência cardíaca, mas deve ser considerada dentro de um plano de tratamento abrangente que pode incluir medicamentos, mudanças no estilo de vida e outras intervenções conforme necessário.

Referência

Herweg B, Sharma PS, Cano O, Ponnusamy SS, et al. Arrhythmic Risk In Biventricular Pacing Compared with Left Bundle Branch Area Pacing: Results From The International LBBAP Collaborative Study (I-CLAS). Circulation. 2023 Nov 11. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067465. Epub ahead of print. PMID: 37950738.