Como MAPA pode identificar hipertensos de maior risco

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Quando se trata de controle da hipertensão, é fundamental realizar uma avaliação precisa da pressão arterial (PA) do paciente como o primeiro passo no diagnóstico e no início ou ajuste das terapias anti-hipertensivas. Embora a avaliação da pressão arterial em consultório com dispositivos oscilométricos automatizados seja comumente utilizada, há evidências crescentes de que a medição fora do consultório – seja através da monitorização ambulatorial de 24h (MAPA) ou residencial (MRPA) – pode ser ainda mais eficaz para otimizar o tratamento da hipertensão. A medição da PA fora do consultório apresenta várias vantagens em relação à avaliação apenas em consultório, incluindo uma melhor representação das variações da pressão arterial no cotidiano, a detecção de condições como o avental branco e a hipertensão mascarada, além de fornecer informações valiosas sobre o padrão circadiano e comportamento noturno da PA.

Recentemente, um grande estudo observacional conduzido em ambiente de atenção primária na Espanha fortaleceu ainda mais a importância da avaliação ambulatorial da pressão arterial. Os autores analisaram dados de 59.124 pacientes, comparando a medida da PA em consultório com os registros ambulatorias em 24h (MAPA). As associações dessas duas formas de medição com a mortalidade por todas as causas e a mortalidade cardiovascular foram calculadas, levando em consideração as características individuais dos pacientes e comorbidades.

Durante um acompanhamento médio de 9,7 anos (entre 2004 e 2014), 7.174 (12,1%) morreram, incluindo 2.361 (4,0%) de causas cardiovasculares. Associações em forma de J foram observadas para várias medidas de pressão arterial. Entre os quatro primeiros quintis definidos a partir da primeira visita, a PA sistólica de 24 horas foi mais fortemente associada a morte por todas as causas (taxa de risco [HR] 1,41 para cada 1 – incremento do desvio padrão; IC95% 1,36 a 1,47) do que a PA sistólica no consultório (HR 1,18, IC95% 1,13 a 1,23).

Surpreendentemente, mesmo após o ajuste para a PA em consultório, a média da PA ambulatorial ao longo de 24 horas permaneceu como um forte preditor de resultados (HR 1,43), enquanto a PA em consultório foi atenuada quando ajustada para MAPA (HR 1,04). Além disso, comparativamente, a pressão arterial sistólica noturna foi mais informativa sobre o risco de morte por todas as causas e morte cardiovascular. Quando comparada à pressão arterial normal, a hipertensão mascarada (HR 1,24; IC95% 1,12 a 1,37) e a hipertensão sustentada (HR 1,24; IC95% 1,15 a 1,32) apresentaram um maior risco de mortalidade por todas as causas e mortalidade cardiovascular, enquanto a hipertensão do jaleco branco não demonstrou esta associação significativa.

Os resultados desse estudo importante corroboram as evidências existentes sobre a relevância da avaliação ambulatorial da pressão arterial e as diferenças prognósticas em relação à tradicional medida de consultório. É fundamental expandir a disponibilidade e garantir o reembolso adequado da medição ambulatorial da PA, a fim de incentivar sua utilização mais ampla. Ainda há lacunas de conhecimento a serem preenchidas, especialmente em relação à eficácia do tratamento com base na medição da PA fora do consultório em comparação com o alvo de tratamento atual, que é a PA em consultório.

Pontos fortes do estudo:

O estudo utilizou uma grande coorte de pacientes de atenção primária, o que aumenta a generalização dos resultados e fornece um tamanho amostral robusto para análise.
Longo período de follow-up (mediano de 9,7 anos) permite a análise das associações de longo prazo entre medidas de pressão arterial e mortalidade.
Ajustes para fatores de confusão: O estudo realizou ajustes para fatores de confusão, como idade, sexo, IMC e outras medidas de pressão arterial, o que torna mais robustas as associações observadas.

Pontos de atenção:

Como um estudo observacional de coorte, esse desenho não estabelece causalidade e está sujeito a variáveis de confusão e vieses temporais.
O estudo dependeu de dados obtidos de um grande Registro Espanhol multicêntrico e dos registros vitais governamentais, que podem ter limitações em termos de qualidade dos dados, precisão e possíveis erros de medição e registros.

Em resumo, o estudo conduzido por Staplin e colaboradores destaca a importância da avaliação ambulatorial da PA e ressaltam a necessidade de uma abordagem personalizada no manejo da hipertensão, reforçando a importância de tornar a medição ambulatorial da PA mais acessível e amplamente utilizada.

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Referência:

Staplin N, de la Sierra, A, Ruilope LM, et al. Relationship Between Clinic and Ambulatory Blood Pressure and Mortality: An Observational Cohort Study in 59 124 Patients. Lancet. 2023 May 5. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00733-X. Online ahead of print.