Imagem cardiovascular Métodos complementares

Qual o melhor exame para diagnosticar displasia arritmogênica de ventrículo direito?

Ricardo Rocha
Escrito por Ricardo Rocha

A Cardiomiopatia Arritmogênica do Ventrículo Direito (CAVD) é uma doença hereditária que se caracteriza por progressiva substituição fibrogordurosa predominantemente no ventrículo direito, podendo acometer também o ventrículo esquerdo (VEJA POST PRÉVIO).

Os métodos de imagem comumente utilizadas para avaliação  de CAVD incluem o ecocardiograma e a ressonância magnética cardiovascular (RMC). O ecocardiograma apresenta importantes limitações na avaliação do ventrículo direito, devido à sua complexa geometria. Com isso, ao longo da última década, a RMC se consolidou como exame de imagem de escolha para avaliação da CAVD. Em um mesmo exame consegue-se de maneira não invasiva dados morfológicos e funcionais, assim como caracterização tecidual.

Apesar dos avanços é fundamental o entendimento do cardiologista de que nenhum método tem acurácia suficiente para estabelecer sozinho o diagnóstico da doença. Para isso, múltiplas informações devem ser combinadas em um conjunto de critérios diagnósticos. Os critérios originais foram descritos em 1994, sendo usados basicamente parâmetros qualitativos, com pouca sensibilidade. Além disso, os critérios de imagem apresentavam pouca especificidade, com muitos falsos positivos.

Atualmente o diagnóstico de CAVD é baseado nos critérios do ultimo Task Force (revisado em 2010). Na avaliação com RMC, são observados a presença de alterações qualitativas (acinesia, discinesia ou dissincronia) e quantitativas (aumento do volume ventricular diastólico do VD e disfunção ventricular direita). Em comparação com o “Task Force “ original, a inclusão da avaliação quantitativa aumentou a especificidade.

CRITÉRIOS DE RESSONÂNCIA PARA O DIAGNÓSTICO DE CAVD

Critério maior de RMC confere especificidade de aproximadamente 95% e sensibilidade de 70-76% para o diagnóstico de CAVD. A menor sensibilidade do método é entendida no contexto de publicações recentes que mostram que as anormalidades elétricas precedem as alterações estruturais. Isto reforça que o diagnóstico não deve ser baseado em um único exame.

Dica: achados de ECG podem preceder as alterações vistas na RMC em casos de cardiomiopatia arritmogência de VD. RMC normal não afasta completamente o diagnóstico. 

ACHADOS DE RMC NA CAVD

Nas sequências de Cine-RM podemos avaliar a dilatação e disfunção do VD, além da caracterização de áreas discinéticas com formação de microaneurismas.

Com o advento dos testes genéticos, aumentou-se o conhecimento fenotípico das formas não classicas da doença, incluindo a forma dominante do VE e a forma biventricular. O acometimento do VE tem sido demonstrado em até 76% dos pacientes, especialmente naqueles com doença avançada. A doença é, portanto, cada vez mais referida como “cardiomiopatia arritmogênica”.

Apesar de não estar incluído nos critérios diagnósticos, é possível a avaliação de fibrose na CAVD pela técnica de realce tardio.  Realce tardio no VD tem sido observado em até 88% dos pacientes, enquanto realce no VE  em até 60% . Estudos mostram uma excelente correlação entre a presença de realce no VD e a indução de arritmia no estudo eletrofisiológico. O padrão de realce encontrado pode ainda ajudar no diagnóstico diferencial, como por exemplo Sarcoidose Cardíaca.

Para finalizar, podemos avaliar ainda a presença de infiltração gordurosa nas sequências de Double IR pesadas em T1. Em alguns casos pode esta alteração pode reforçar o diagnóstico da doença, mas é importante deixar claro que não faz parte dos critérios diagnósticos. Estudos tem mostrado que este achado pode estar presente mesmo em indivíduos normais.

RESUMINDO:

  • RMC é o método de imagem com melhor acurácia para avaliação de CAVD.
  • O diagnóstico não deve ser baseado em um único exame. Atualmente é realizado com a avaliação dos critérios do Task Force de 2010.

 

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Sobre o autor

Ricardo Rocha

Ricardo Rocha

Residência em Cardiologia pela USP - Ribeirao Preto
Título de Especialista em Cardiologia pela SBC
Especialista em Tomografia e Ressonância Cardiovascular pelo InCor/FMUSP
Médico do setor de Imagem Cardiovascular das Clinicas Boghos Boyadjian e Mário Marcio - Fortaleza - CE
Médico do setor de Cardiologia e Imagem Cardiovascular do Hospital Monte Klinikum - Fortaleza - CE

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