Coronariopatia Insuficiência Cardíaca

O que fazer com esse paciente com diabetes e insuficiência cardíaca?

Eduardo Lapa
Escrito por Eduardo Lapa

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Caso enviado pelo Dr Remo Holanda (pós-doutorando da Harvard University – grupo TIMI). Assunto: diabetes e insuficiência cardíaca

Homem, 75 a, pardo, com antecedentes de DM tipo 2, IAM prévio, doença vascular periférica e miocardiopatia isquêmica (FEVE 25 %).
Há 3 meses foi hospitalizado com pé diabético, sendo submetido a amputação de pododáctlios à esquerda. Evoluiu no PO com infarto peri-operatório + IC descompensada com necessidade de uso de diurético EV. No momento está compensado, em CF II NYHA, em uso das seguintes medicações: AAS 100 mg, atorvastatina 40 mg, carvedilol 25 mg 2xd, enalapril 10 mg 2xd, furosemida 40 mg 2xd, espironolactona 25 mg 1xd, metformina XR 2,0 g/d, gliclazida MR 120 mg 1xd e insulina NPH 10 U à noite.
Ao exame físico está eupneico, sem sinais de hipervolemia. PA 100 x 60 mmHg FC 68 bpm IMC 28,1 kg/m2
Laboratório: Glicemia de jejum 144 mg/dL HbA1c 7,3 % Cr 1,3 mg/dL Albuminúria 400 mg/g Cr BNP 232 pg/mL Sem outras alterações marcantes
Resposta abaixo
Resposta: associar inibidor da SGLT2
Comentários de Dr Remo

No recente congresso do American College of Cardiology, foram apresentadas três importantes sub-análises (duas delas com publicação simultânea na revista Circulation) do estudo DECLARE TIMI-58, que nos fizeram avançar bastante no entendimento da fisiopatologia do diabetes tipo 2 (DM2) e suas complicações e da ação dos inibidores de SGLT2 (sodium glucose transporter-2). Aqui vão os pontos principais:

  • Em pacientes com DM2 e IAM prévio, a dapagliflozina em comparação ao placebo reduziu de maneira significativa o desfecho composto (MACE – Major Adverse Cardiovascular Events) de óbito cardiovascular, infarto ou AVC isquêmico. Além disso, estes pacientes apresentaram um importante benefício em termos de redução de risco absoluto no desfecho de óbito CV ou hospitalização por IC. Aparentemente, o benefício foi maior ainda em pacientes mais próximos à fase aguda do infarto (< 2anos).
  • Pacientes com IC e fração de ejeção (FE) reduzida apresentaram uma redução expressiva de óbito CV ou hospitalização por IC, além de redução de aproximadamente 40 % em mortalidade por qualquer causa, com o uso da dapagliflozina em comparação ao placebo. Pacientes com FE preservada tiveram benefício em hospitalização por IC mas não tiveram redução de mortalidade.
  • No geral, a dapagliflozina se mostrou segura em termos de amputação e eventos vasculares (isquemia crítica de membros inferiores, oclusão arterial aguda ou necessidade de revascularização periférica), embora tenha havido um pequeno aumento numérico (não significativo) de casos de amputação somente no subgrupo de pacientes com doença vascular periférica, sem qualquer sinal de aumento nos outros desfechos vasculares.

Juntos, todos estes resultados reforçam o importante efeito de proteção CV conferido por esta classe de novos anti-diabéticos orais, especialmente nos pacientes de maior risco, como indivíduos que sofreram infarto prévio e/ou que têm IC com FE reduzida. Estudos em andamento em pacientes com IC (tanto com FE reduzida como preservada) devem esclarecer melhor a eficácia dos inibidores de SGLT2i na IC independente da presença de DM2. Além disso, futuros estudos devem surgir no sentido de esclarecer o mecanismo de ação que explica a cardioproteção com esses medicamentos, bem como outras lacunas no conhecimento, como potencial benefício na fase aguda do infarto e perfil de segurança em indivíduos com doença vascular periférica.

Comentários – Dr Eduardo Lapa

Lembrar do fluxograma para tratamento de DM2

Nesse paciente com DAC e IC a tendência de fato é associar ISGLT2.

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Sobre o autor

Eduardo Lapa

Eduardo Lapa

Editor-chefe do site Cardiopapers
Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela SBC

6 comentários

  • No presente caso, associariam iSGLT2 em paciente idoso, com PA 100x60mmHg + antecedentes de DAOP + em uso de 80mg/d de Furosemida? Ou reduziriam a dose de diurético concomitantemente ao início de iSGLT2? E o uso de Saccubitril/Valsartana em substituição ao Enalapril?

    • Claudio, excelente comentario o seu. Neste paciente com grau importante de co-morbidade e idoso, sem duvida existe grande preocupacao tambem com polifarmacia. Eu chamaria atencao para o fato de, na sub-analise do DECLARE de IC com FE reduzida, nao ter havido interacao significativa do resultado de reducao de obito CV/hosp por IC com uso de diuretico ou nao. Mas neste paciente, eu concordo totalmente que seria uma boa ideia reduzir um pouco a dose de furosemida, mesmo porque ele nao tem mais sinais de hipervolemia ao exame fisico, enquanto se inicia o inibidor de SGLT2. Tambem consideraria fortemente a troca do IECA por sacubitril/valsartan, com o cuidado tambem de titular devagar devido a PA sistolica limitrofe. Nos so nao colocamos a discussao a respeito disso, pois o foco da pergunta era o uso de antidiabeticos orais. Muito obrigado a voces pela participacao nesta discussao no Cardiopapers!

  • Abordagem interessante.
    Mas o Declare não demonstrou redução do 3P-MACE, não impactando na redução de mortalidade CV dos pacientes do estudo que utilizaram a Dapagliflozina.
    Por outro lado, a Empagliflozina demonstrou isso através do Estudo EmpaReg Outcome, sendo inclusive o único I-SGLT2 que tem indicação em Bula para redução de mortalidade em pacientes DM2.

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