Lidando com os desafios da estenose aórtica moderada

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As diretrizes atuais recomendam monitoramento clínico de pacientes com estenose aórtica (EA) moderada, podendo-se considerar troca valvar aórtica (TVA) se houver indicação de revascularização coronária. Estudos observacionais recentes, no entanto, mostraram que a EA moderada está associada a um risco aumentado de eventos cardiovasculares e morte. Se este aumento do risco de eventos adversos é devido às comorbidades associadas ou à própria EA moderada ainda não está muito claro. Da mesma forma, também não se sabe quais pacientes com EA moderada poderiam necessitar um acompanhamento mais próximo ou mesmo intervenção valvar precoce.

Em uma recente revisão publicada no JACC, os autores buscaram revisar o que há de mais atual sobre EA moderada e propuseram algumas diretivas para o manejo desta condição. Veja a seguir as principais mensagens desta revisão:

Diagnóstico de EA moderada. As recomendações atuais definem EA moderada ao ecodopplercardiograma como área da valva aórtica (AVA) entre 1,0-1,5 cm ² (ou AVA <1,0 cm² e AVA indexada 0,60-0,85 cm²/m²) E pico de velocidade do jato (V_máx) 3-4 m/s e/ou gradiente transvalvar médio (Gd_med) 20-40 mmHg. No entanto, é comum haver alguma discordância, quando um parâmetro indica EA moderada, enquanto o outro sugere EA leve.

Erro de medição. Erros de medição podem contribuir para a avaliação ecocardiográfica discordante da EA, incluindo V_máx transaórtico subestimado, superestimação da integral de velocidade/tempo (VTI) da via de saída do ventrículo esquerdo (LVOT), e erros na obtenção das medidas da área transversal da LVOT . Além disso, a hipertensão sistêmica pode atenuar alguns dos marcadores hemodinâmicos da gravidade da EA.

AS moderada com gradação discordante. A classificação discordante da EA comumente ocorre no cenário de baixo fluxo (índice de volume sistólico [SVI] <35 mL/m² ou fluxo transvalvar média <210 mL/s), que pode ocorrer no cenário de fração de ejeção reduzida ou preservada.

• • A ecocardiografia de estresse com dobutamina em baixa dose (até 20 mcg/kg/min) pode ser usada para diferenciar EA grave-verdadeiro ou pseudo-grave (moderada) no cenário de AVA <1,0 cm², mas Gd_med <40 mmHg . Os autores sugerem que o ECO estresse também pode ser útil para distinguir EA pseudo-moderada de EA leve no cenário de AVA 1,0-1,5 cm ² e MP <20 mmHg.
  • Embora com limitações, o escore de cálcio obtido pela tomografia sem contraste pode ser usado para ajudar a confirmar a presença de EA moderada se 800-2.000 UA em homens ou 400-1.200 UA em mulheres .
  • Quando os dados dos testes não invasivos permanecem inconclusivos, os autores observam que os testes invasivos (potencialmente com a administração de nitroprussiato ou dobutamina) podem ser úteis para determinar a gravidade da EA.

EA moderada com FEVE reduzida. A redução da FEVE pode ocorrer devido à EA ou devido a comorbidades. Em qualquer uma das circunstâncias, há uma interação entre a função miocárdica do VE, a pós-carga valvar e a pós-carga arterial. Embora as diretrizes atuais não recomendem a troca valvar aórtica (TVAo) para EA moderada, exceto em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca por outras razões, o estudo TAVR UNLOAD (Transcatheter Aortic Valve Replacement to Unload the Left Ventricle in Patient With Advanced Heart Failure) atualmente está investigando o efeito da TAVI em pacientes com EA moderada e insuficiência cardíaca com FEVE reduzida.

Ressonância magnética cardíaca (RMC). O realce tardio (com gadolínio) da parede média do VE à RMC é um sinal de fibrose e preditor independente de piores resultados em pacientes com EA grave. No entanto, este realce tardio também foi observado em pacientes com EA moderada, e ainda precisamos determinar o quanto sua presença pode implicar no prognóstico também desses pacientes.

Tensão do VE. A deformação longitudinal global do VE é um marcador precoce da disfunção sistólica do VE em comparação com a FEVE, e o comprometimento desse parâmetro demonstrou ter implicações prognósticas em pacientes com EA moderada.

Outros marcadores ao ECO. Outros marcadores eco/Doppler de dano cardíaco e prognóstico adverso em pacientes com EA moderada incluem remodelamento concêntrico do VE, índice de massa do VE, relação E/e’ transmitral e disfunção diastólica do VE. Além disso, um modelo de aprendizado de máquina baseado em V_máx , MG, índice AVA, LVEF e SVI foi usado para definir os fenótipos AS de ‘alta gravidade’ e ‘baixa gravidade’ que foram associados ao tempo para AVR e mortalidade.

Biomarcadores. Via de regra, marcadores elevados indicam pior prognóstico, mas não há evidências de que sejam suficientes para mudar a conduta e indicar intervenção precoce. Por exemplo, o NT-proBNP elevado foi associado a maior mortalidade em pacientes com EA moderada. Em coortes de pacientes com EA moderada a grave, a troponina I cardíaca de alta sensibilidade foi associada ao aumento da massa e fibrose do VE (RMC), necessidade de troca valvar aórtica, e morte. Finalmente, também a lipoproteína (a) foi correlacionada com a progressão da doença e os desfechos em pacientes com EA leve a moderada (V_máx 2,5-4,0 m/s), mas o real papel dessa informação na tomada de decisão ainda está por ser determinada.

Tratamento medicamentoso da estenose aórtica moderada. Atualmente não há tratamento clínico estabelecido para EA moderada. O estudo SEAS (Sinvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis) falhou em mostrar qualquer efeito do tratamento da dislipidemia na progressão da EA ou na redução de eventos clínicos relacionados à EA entre pacientes com EA leve a moderada.

TVAo para estenose aórtica moderada. Nenhum estudo randomizado publicado avaliou os riscos e benefícios relativos da troca valvar aórtica em pacientes com EA que não seja grave.

• • Conforme observado acima, o estudo TAVR UNLOAD atualmente está investigando o efeito do TAVI entre pacientes com EA moderada e insuficiência cardíaca com FEVE reduzida.
  • O estudo PROGRESS (Prospective, Randomized, Controlled Trial to Assessment the Management of Moderate Aortic Stenosis by Clinical Surveillance or Transcatheter Aortic Valve Replacement) e o Evolut EXPAND TAVR II Pivotal Trial atualmente estão recrutando pacientes para avaliar se a TAVI poderia melhorar os resultados entre os pacientes com EA moderada sintomática e/ou evidência de dano ou disfunção cardíaca.

Referência:

Stassen J, Hooi Ewe S, Pio SM, et al.Managing Patients With Moderate Aortic Stenosis. JACC Cardiovasc Imaging 2023;16:837-855.