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Extrassístoles Atriais em Paciente Assintomático: O Que Fazer?

Pedro Veronese
Escrito por Pedro Veronese

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Arritmias em pacientes assintomáticos sempre geram dúvidas em relação à conduta clínica. Baseado nisso, um novo documento da Sociedade Europeia de Cardiologia publicado recentemente, Europace. 2019 Mar 18. pii: euz046. doi: 10.1093/europace/euz046, tenta trazer as melhores práticas clínicas nos diferentes cenários. Neste post abordaremos especificamente as extrassístoles atriais (EA). É importante destacar que as EA e as taquicardias atriais não sustentadas (TANS) são pouco estudadas no campo das arritmias cardíacas e, portanto, a robustez das informações neste cenário, nem sempre é a mais adequada.

Atualmente, há duas perguntas relevantes que tentaremos responder:

  1. EA frequentes ou TANS podem ser um preditor independente para o desenvolvimento de taquicardia atrial (TA) e/ou fibrilação atrial (FA)?
  2. EA em indivíduos completamente assintomáticos têm alguma relevância clínica?

Existem alguns estudos na literatura que tentam correlacionar EA com o aparecimento de FA, acidente vascular cerebral isquêmico (AVC) e morte. Binici e cols; circulation 2010; 121: 1904-11, demonstraram que 15% dos indivíduos saudáveis da sua coorte, monitorizados por Holter, sem antecedentes cardiovasculares conhecidos, tinham ectopias atriais frequentes (neste estudo definido como ≥ 30 EA/h). Após um follow-up médio de 6,3 anos, ectopias atriais frequentes foram associadas com o aumento de morte ou AVC [hazard ratio (HR) 1,64 – 95% (intervalo de confiança) IC 1,03–2,60; P < 0,036], e admissões hospitalares por FA (HR 2,78 – 95% IC 1,08–6,99; P < 0,033).

Larsen e cols; J Am Coll Cardiol 2015; 66: 232–41, demonstraram que após um seguimento de 14,4 anos, pacientes com uma alta densidade de EA tiveram um aumento de 2 vezes no risco de AVC. E apenas 15% desses pacientes com alta densidade de ectopias atriais e AVC tinham diagnóstico prévio de FA. O risco anual de AVC nesta população, com CHA2DS2-VASc escore ≥ 2 foi de 2,4%, o que é bastante semelhante ao de pacientes com FA e o mesmo escore (aproximadamente 2,2% ao ano). Corroborando que uma alta densidade de EA pode ser um marcador substituto de FA.

O mecanismo fisiopatológico desses achados ainda é controverso. Não se sabe ao certo se pacientes com muitas ectopias atriais têm maior chance de desenvolver FA, que consequentemente eleva o risco de AVC. Ou se uma alta densidade de EA pode ser um marcador de uma miocardiopatia atrial, que pode, em última análise, causar FA e AVC.

Recomendações de maior consenso do Guideline europeu:

  1. Pacientes com alta densidade de EA (> 500 EA/24h) no Holter de 24h devem ser considerados como de alto risco para desenvolver FA e devem ser orientados sobre os possíveis sintomas. Devem ser submetidos à avaliações periódicas e monitoramento mais prolongado para se tentar flagrar FA.
  2. O controle de fatores de risco cardiovasculares como: hipertensão arterial, obesidade, apneia do sono etc. deve ser estimulado. Avaliar a presença de cardiopatias estruturais.
  3. Quando breves episódios de FA são observados, que por si só, não indicariam anticoagulação oral; uma densidade de EA > 500/24h ou TANS com mais de 20 batimentos, devem ser consideradas na decisão de se iniciar anticoagulação. Essa decisão deve ser sempre individualizada.
  4. Baixa a moderada densidade de EA sem documentação de FA não é indicador de anticoagulação.

Comentário do Cardiopapers:

Como fazer na prática?

A recomendação a seguir reflete a nossa experiência/opinião e não representa uma verdade absoluta, sendo, desta forma, passível de críticas.

Pacientes com EA e/ou TANS que tenham sintomas devem ser tratados para o seu conforto.

Pacientes com EA e/ou TANS assintomáticos, mas com baixa a moderada densidade, devem ser apenas acompanhados regularmente sem uso de fármacos.

Pacientes com EA e/ou TANS assintomáticos, mas com alta densidade (> 500 EA/24h – este cut-off não é consenso na literatura), devem ser avaliados de acordo o CHA2DS2-VASc escore e tamanho do átrio esquerdo (AE). Quando escore ≥ 2, principalmente com AE aumentado, considere anticoagulação. Além disso, intensifique a busca por FA e oriente seu paciente sobre os possíveis sintomas.

Há 2 importantes questões ainda em aberto:

  1. Qual o cut-off de EA que separa indivíduos normais de indivíduos com risco elevado de FA, AVC ou morte?
  2. O uso de antiarrítmicos ou de ablação, que sabidamente reduzem a densidade de ectopias atriais, podem reduz o risco desses pacientes?    


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Sobre o autor

Pedro Veronese

Pedro Veronese

Médico Especialista em Çlínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Médico Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC.
Médico Especialista em Arritmia Clínica e Eletrofisiologia pela Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas - SOBRAC.
Médico do Centro de Arritmias Cardíacas do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
Doutor em Cardiologia pelo InCor - FMUSP.
Preceptor da Residência de Clínica Médica do Hospital Estadual de Sapopemba e Hospital Estadual Vila Alpina.
Médico Chefe de Plantão do Pronto Socorro Central da Santa Casa de São Paulo.
Professor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Professor da Faculdade de Medicina UNINOVE.

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