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O monitoramento contínuo do ritmo por dispositivos implantáveis revelou que cerca de um terço desses pacientes experimentam episódios de alta frequência atrial (EAFA), caracterizados por frequências atriais de pelo menos 180 batimentos por minuto por cinco minutos ou mais. Embora “fibrilação atrial subclínica” e “EAFA” sejam termos às vezes usados indistintamente, a fibrilação atrial subclínica inclui casos assintomáticos detectados por dispositivos vestíveis. Pessoas com fibrilação atrial subclínica detectada por dispositivos têm um risco de AVC maior do que aqueles sem EAFAs, mas menor que os com fibrilação atrial clínica. Esta condição tende a progredir de formas menos graves para mais graves, aumentando o risco de AVC. Portanto, para pacientes de alto ou muito alto risco, as diretrizes sugerem considerar o tratamento com anticoagulantes orais, especialmente em casos de episódios longos de episódios de alta frequência atrial.
O NOAH-AFNET 6 foi o primeiro ensaio a investigar a eficácia e segurança da anticoagulação oral em pacientes com episódios atriais de alta frequência, mas sem fibrilação atrial documentada por ECG. Este estudo foi encerrado precocemente e mostrou que a anticoagulação com edoxabana em pessoas com FA subclínica não foi associada a redução do risco de um composto de morte por causas cardiovasculares, AVC ou embolia sistêmica quando comparado a placebo. Além disso, essa estratégia de anticoagulação foi associada a um risco maior de morte ou sangramento grave.
Poucos meses depois foi apresentado no congresso da American Heart Association 2023 o estudo ARTESIA, focado no manejo da fibrilação atrial subclínica detectada por dispositivos cardíacos implantáveis. Mesmo que a FA subclínica seja associada a um risco de AVC até 2,5 vezes maior, a eficácia do tratamento com anticoagulação oral era incerta até agora.
Como foi o estudo ARTESIA?
No estudo, 4.012 pacientes com fibrilação atrial subclínica, com duração de 6 minutos a 24 horas, foram randomizados para receber apixabana 5 mg duas vezes ao dia (ou 2,5 mg quando indicado) ou aspirina 81 mg diariamente. O seguimento médio foi de 3,5 anos, e a idade média dos pacientes foi de 76,8 anos, sendo 36% mulheres. Os critérios de inclusão abrangiam um escore CHA2DS2-VASc ≥3, e eram excluídos pacientes com FA clínica, outra indicação para anticoagulação oral contínua, histórico de sangramento maior nos últimos 6 meses, e clearance de creatinina <25 mL/min.
Quais foram os principais resultados?
Durante o acompanhamento, AVC ou embolismo sistêmico ocorreram em 55 pacientes no grupo da apixabana (0,78% por paciente-ano) e em 86 pacientes no grupo da aspirina (1,24% por paciente-ano), com uma razão de risco de 0,63. (IC95% 0,45 – 0,88; P=0,007). No entanto, a taxa de sangramento maior foi de 1,71% por paciente-ano no grupo da apixabana e de 0,94% no grupo da aspirina, com uma razão de risco de 1,80 (IC95% 1,26 – 2,57). Ocorreram casos de sangramento fatal em ambos os grupos.
Conclusões e Implicações Clínicas
Entre pacientes com fibrilação atrial subclínica, a apixabana resultou em um menor risco de AVC ou embolismo sistêmico do que a aspirina, mas com um risco maior de sangramento maior. Esses achados são fundamentais e podem mudar a prática clínica, sugerindo que a apixabana pode ser uma opção mais eficaz para prevenir eventos tromboembólicos em pacientes com FA subclínica. O ponto aqui seria encontrar o ponto de equilíbrio para mitigar as maiores chances de sangramento. A ordem aqui seria valorizar a tomada de decisão compartilhada antes de iniciar anticoagulação oral, o manejo dos riscos hemorrágicos modificáveis e das condições coexistentes, e o monitoramento rigoroso da progressão para a fibrilação atrial clínica.
Referências
Healey JS, Lopes RD, Granger CB, et al., on behalf of the ARTESIA Investigators. Apixaban for Stroke Prevention in Subclinical Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2023;Nov 12:[Epub ahead of print].
Svennberg E. Editorial: What Lies beneath the Surface — Treatment of Subclinical Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2023;Nov 12:[Epub ahead of print].
