Arritmia ECG

10 dicas que você precisa saber sobre intervalo QT

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O intervalo QT tem se revelado um parâmetro de importância prognóstica em várias condições, sendo seu aumento associado a maior mortalidade global e à morte súbita.

Dica 1:

  • O QT corresponde à sístole elétrica, medido do início do QRS ao final da onda T e engloba a despolarização e repolarização ventricular.

Dica 2:

  • Para medir este intervalo, deve-se selecionar a derivação onde o QT é mais prolongado, em geral V2 ou V3 e o intervalo RR que antecede o QT medido. Se faz necessário a correção pela frequência cardíaca (QT corrigido ou QTc), já que a sístole elétrica aumenta à medida que aumenta o intervalo RR.

Dica 3:

  • Para a correção do QT cálculo do QTc, a fórmula de Bazett: QTc=QT medido/√RR é a mais empregada, embora várias outras foram propostas.

A fórmula de Bazett não é acurada quando há bradicardia ou taquicardia. Neste caso, pode-se usar fórmulas lineares como e de Hodges. A equação de Hodges é relativamente insensível as variações da FC e pode-se adotar o valor fornecido por Hodges quando a FC encontra-se < 60 bpm ou > 90 bpm. A fórmula de Fridericia é também utilizada, apresenta um desempenho superior a de Bazett em alguns estudos e sofre menor influência das variações da FC. A diferença entre Fridericia e Bazett é que a última utiliza a raiz quadrada do intervalo RR no denominador, enquanto na equação de Fridericia o denominar é a raiz cúbica do RR. Na faixa de frequência entre 60-90 bpm, Bazett pode ser empregada.

Exemplo de cálculo do QT:

Exemplo de QT longo adquirido induzido por droga. O final da onda T é bem delimitado em D2 e V5, onde tem maior duração (15 quadradinhos). Como cada quadradinho tem duração de 0,04s,  QT=15 x 0,04=0,60s ou 600 ms. Depois temos que medir o intervalo RR (distância entre uma onda R e a outra) que nesse caso tem 22 quadradinhos. RR=22 x 0,04=0,88. Isso dá uma frequência cardíaca de 68 bpm. Por fim, usamos a fórmula de Bazzet. Demos um print aqui do app calculate que é gratuito:

Mas isso está normal ou aumentado? Olha a próxima dica…

Dica 4: 

  • Os valores normais de QTc são:

Dica 5:

  • Na medida do intervalo QT deve-se ter cuidado pra delimitar o final da onda T. Quando o final da onda T não nítido ou se superpõe com a onda U, se recomenda traçar uma linha tangente seguindo a inclinação da onda T e passando pela linha de base (segmento TP), ponto este onde se define o final do QT.

Dica 6:

  • A fibrilação atrial ou outro ritmo com RR irregular torna problemática a medida do QTc, uma vez que o QT se ajusta após um certo tempo quando o ciclo RR varia. Esta questão foi abordada em dois estudos em 2019 (Tooley J, Dash A). Em ritmo de fibrilação atrial, a correção do QT pode ser feita a partir do QTc médio de 5 batimentos em D2, usando a fórmula de Fridericia. O intervalo RR deve ser obtido pela média de 10 s (que corresponde a FC média dos registrados no D2 longo). As medidas do QT e FC fornecidos pelo aparelho de ECG (medidas automáticas) podem ser utilizados, porém a correção dever ser pela equação de Fridericia.

Dica 7:

  • Um regra simples para avaliar de forma rápida o QTc é a Regra da metade do RR, onde se considera que o QT está prolongado quando ocupa mais do que metade do intervalo RR, porém esta regra mostrou-se imprecisa.

Dica 8:

  • E se meu paciente tiver bloqueio de ramo esquerdo? Como faço para medir o QT?
  • A presença de QRS largo, como em BRE e ritmo de marcapasso com estimulação ventricular, prolonga o QT. Assim, para o cálculo de QT este aumento deve ser ajustado, além da correção pela FC (intervalo RR). A seguinte fórmula pode ser empregada, em caso de BRE ou ritmo de marcapasso ventricular: QT medido=QT em BRE ou MP- (1/2 QRSd). Ou seja, subtrai-se do intervalo QT medido normalmente metade da duração do QRS. Exemplo:

Medida do QTc em BRE, QRS=160 ms. QT medido=440 ms (V2/V3), Pela fórmula de Bogossian, pego o valor do QT (440 ms) e subtraio de metade da duração do QRS (no caso, 160 ms : 2 = 80 ms).

Ou seja, 440 ms que foi o QT que medi subtraio de 80 ms = 360ms. Beleza. Agora com essa medida eu faço a correção pela FC. Como a FC foi de 88 bpm, posso usar a fórmula de Bazzet mesmo.

QTc por Bazett=436 ms (normal).

Dica 9:

Juntamos as principais causas de intervalo QT prolongado no mnemônico CARDIOPAPERS abaixo:

Dica 10:

A principal preocupação que temos no paciente com intervalo QT aumentado é com as arritmias ventriculares, principalmente a torsades de pointes.

Referências:

Schläpfer J and Wellens HJ. Computer-Interpreted Electrocardiograms

Benefits and Limitations. J Am Coll Cardiol. 2017; 29;70 (9):1183-1192.

Tooley J, Ouyang D, Hadley D, et al. Comparison of QT Interval Measurement Methods and Correction Formulas in Atrial Fibrillation. Am J Cardiol. 2019;123(11):1822-1827.

Dash A, Torado C, Paw N, Fan D, Pezeshkian N, Srivatsa U. QT correction in atrial fibrillation – Measurement revisited. J Electrocardiol. 2019;56:70-76.

Bogossian H, Frommeyer G, Ninios I, Pechlivanidou E, Hasan F, Nguyen QS, et al. A new experimentally validated formula to calculate the QT interval in the presence of left bundle branch block holds true in the clinical setting. ANE. 2017;22(2).

Berling I, Isbister GK. The Half RR rule: a poor rule of thumb and not a risk assessment tool for QT interval prolongation. Acad Emerg Med. 2015;22(10):1139–44

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Nestor Oliveira Neto

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