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A isquemia miocárdica aguda pós-operatória é complicação rara, mas grave, após uma cirurgia cardíaca. Os sintomas podem variar consideravelmente, desde leves a potencialmente fatais. A mortalidade a curto prazo é elevada entre os pacientes com IMP aguda, independentemente do tipo de cirurgia. As taxas de mortalidade relatadas variam de 5,1% a 24%.
Importante ressaltar que não há uma definição universalmente aceita para a isquemia miocárdica aguda pós-operatória. A própria definição de infarto do miocárdio perioperatório, uma das manifestações mais claras de isquemia, é tema de intenso debate. Além disso, existem múltiplos cenários pós-operatórios que podem simular a isquemia miocárdica.
Dados mostram que a incidência de infarto do miocárdio pós-operatório após cirurgia cardíaca varia de 0,3% a 9,8% na revascularização miocárdica isolada (CRM) e 0,7% a 11,8% após cirurgia valvular concomitante. Para cirurgia mitral isolada, a incidência varia de 1,7% a 2,2%.
O recente posicionamento científico da AHA sobre o manejo da isquemia miocárdica pós-operatória aguda após a cirurgia cardíaca é um documento atual que resume as principais informações sobre a incidência, causas, diagnóstico e tratamento desta condição. Ele atualiza o documento europeu de 2017 (citado abaixo), que deu mais destaque a esta condição.
Um trecho crucial no documento atual que sintetiza a mensagem é: “Em um paciente com dificuldades no desmame da circulação extracorpórea, necessidades novas ou inesperadamente altas de suporte vasoativo ou suporte circulatório mecânico, choque pós-cardiotomia, síndrome de baixo débito cardíaco ou dor torácica desproporcional à dor incisional habitual, uma avaliação mais aprofundada para a isquemia miocárdica pós-operatória aguda é necessária.”
Suspeitando-se de IMP, o primeiro grande ponto de decisão é a realização ou não de angiografia coronária, seguido pelo que fazer com os resultados encontrados. As indicações para angiografia de urgência incluem novas alterações eletrocardiográficas, dor torácica persistente sugestiva de isquemia, anormalidades aos exames de imagem cardíaca, anormalidades do ritmo cardíaco, elevações significativas em biomarcadores cardíacos e síndrome de baixo débito cardíaco apesar do suporte hemodinâmico.
O posicionamento da AHA traz diretrizes valiosas sobre as opções de manejo da isquemia miocárdica pós-operatória aguda, incluindo orientações técnicas ao realizar PCI ou CABG. Contudo, não aborda a proteção miocárdica intraoperatória. A proteção miocárdica inadequada pode resultar em lesões miocárdicas que causam elevação dos marcadores bioquímicos e disfunção cardíaca. A isquemia miocárdica perioperatória pode ser evitada com uma técnica cirúrgica meticulosa e juízo clínico, proteção miocárdica eficaz e medidas de controle de qualidade.
A principal mensagem é a necessidade de um baixo limiar para suspeitar de isquemia miocárdica pós-operatória, especialmente quando a evolução após a cirurgia cardíaca não está conforme a esperada. Uma abordagem de equipe multidisciplinar, com avaliação rápida e intervenção oportuna, pode prevenir ou reverter um declínio na condição do paciente e melhorar os resultados.
Referências
- Gaudino M, Dangas GD, Angiolillo DJ, et al. Considerations on the Management of Acute Postoperative Ischemia After Cardiac Surgery: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2023 Jun 22. doi: 10.1161/CIR.0000000000001154. Online ahead of print. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001154
- Thielmann M, Sharma V, Al-Attar N, et al. ESC Joint Working Groups on Cardiovascular Surgery and the Cellular Biology of the Heart Position Paper: Perioperative Myocardial Injury and Infarction in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Eur Heart J. 2017;38(31):2392-2407. https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/31/2392/4035733
