Já Viu a Nova Diretriz Brasileira de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis

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A última Diretriz Brasileira de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis (DCEI) era de 2007, ou seja, 16 anos atrás, portanto há muitos tópicos novos que sequer existiam na prática clínica em 2007. Essa atualização é um trabalho em conjunto da SBC, SOBRAC e SBCCV coordenada pelo Prof. Dr. Ricardo Alkmim.

As informações entre “ ” são transcrições da Diretriz. Os comentários Cardiopapers são pontos de destaque ou de mudanças em relação à Diretriz anterior.

Vamos continuar os comentários referentes à publicação anterior (AQUI), explicando as novidades dessa diretriz! Falaremos de Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC) e de indicações de Cardiodesfibrilador Implantável (CDI)!

9. Terapia de Ressincronização Cardíaca

Comentário Cardiopapers:

Esse é um dos temas mais relevantes em estimulação cardíaca. Em relação à Diretriz de 2007, não houve grandes alterações nas indicações, porém, alguns destaques são importantes:

Os autores reforçam que os maiores benefícios são em pacientes com BRE. Nesses indivíduos, quando o QRS é bastante largo (QRS ≥150ms), temos os melhores resultados.

Nos pacientes não BRE (ex. BRD), a classe de indicação é IIa quando o QRS ≥150ms e IIb quando está entre 130 – 149 ms. Essas são considerações bastante relevantes em um país com muitos chagásicos. Veja todas as recomendações com sua classe de indicação e nível de evidência a seguir:

Recomendações para indicação de terapia de ressincronização cardíaca (TRC) em pacientes com ritmo sinusal

– TRC é recomendada para pacientes com ICFEr sintomática em ritmo sinusal, com BRE e QRS ≥150ms, com FEVE ≤ 35% a despeito da TFO	I	A
– TRC é recomendada para pacientes com ICFEr sintomática em ritmo sinusal, com BRE e QRS entre 130 e 149ms, com FEVE ≤ 35% a despeito da TFO	IIa	B
– TRC pode ser útil em pacientes com ICFEr com CF NYHA III ou IV ambulatorial, ritmo sinusal, com distúrbio de condução intraventricular não BRE e QRS ≥150ms, com FEVE ≤35% a despeito TFO	IIa	B
– TRC pode ser útil em pacientes com ICFEr com CF NYHA III ou IV ambulatorial, ritmo sinusal, com distúrbio de condução intraventricular não BRE e QRS entre 130-149ms, com FEVE ≤35% a despeito de TFO	IIb	B
– TRC não é recomendada em pacientes com QRS <130ms, sem outra indicação para estimulação de ventrículo direito	III	A

Terapia de Ressincronização Cardíaca com FA

Comentário Cardiopapers:

Ressincronizar paciente com FA, só é classe I quando FEVE < 50% + ablação do NAV para controle de frequência cardíaca. Nos demais cenários, sempre se preocupar para que a % de pacing ventricular seja alta. Veja todas as recomendações com sua classe de indicação e nível de evidência a seguir:

Recomendações para indicação de terapia de ressincronização cardíaca (TRC) em pacientes com fibrilação atrial

– TRC deve ser considerada em pacientes com FA permanente, FEVE reduzida (< 50%) e indicação de ablação do nó AV para controle de frequência cardíaca	I	B
– TRC deve ser considerada em pacientes com FA permanente, FEVE ≤ 35% e CF NYHA III e IV a despeito da terapia medicamentosa otimizada, com BRE e QRS ≥ 130ms, assegurando estratégia que permita estimulação biventricular > 95%	IIa	B
– Ablação da junção atrioventricular deve ser considerada em casos de incompleta estimulação biventricular (< 95%)	IIa	B

Upgrade de Marca-passo Convencional

Alta taxa de estimulação do VD (> 40%) pode levar a disfunção ventricular. Veja quando se indica fazer upgrade do dispositivo:

Recomendações para indicação de terapia de ressincronização cardíaca (TRC) upgrade em portadores de marca-passo convencional

– TRC para pacientes com MP convencionais, com alta taxa de estimulação ventricular direita (> 40%), que evoluem com piora clínica e/ou ecocardiográfica, mesmo com tratamento otimizado, afastadas outras causas de disfunção ventricular esquerda (FEVE ≤ 35%).

IIa

Na Indicação de Maca-passo Antibradicardia (1º Implante)

Veja essa importante contribuição do estudo COMBAT para os pacientes que precisam de MP convencional para BAV, porém, têm disfunção de base.

“Um estudo brasileiro (COMBAT), prospectivo, multicêntrico, randomizado, duplo-cego e cruzado, incluiu 60 pacientes com CF II-IV (NYHA), FEVE < 40% e bloqueio AV como indicação de MP. Todos os pacientes foram submetidos a implante de ressincronizador cardíaco; no entanto, a cada 3 meses, alternaram estimulação biventricular com estimulação convencional de VD (grupo A: VD-TRC-VD e grupo B: TRC-VD-TRC). Ao final de cada trimestre, os pacientes foram avaliados, tendo sido encontrado melhora significativa da qualidade de vida, CF, e volume sistólico final do VE com a TRC em comparação com a estimulação do VD. Ademais, a taxa de mortalidade foi maior com estimulação de VD.” Veja quando indicar a seguir:

Recomendações para indicação de terapia de ressincronização cardíaca (TRC) a pacientes com indicação de marca-passo convencional

– TRC para pacientes com bloqueio atrioventricular, com indicação de implante de marca-passo definitivo e disfunção sistólica de VE (FEVE < 40%).

Na Indicação de Cardio-desfibrilador Implantável (TRC-D)

Veja todas as recomendações com sua classe de indicação e nível de evidência a seguir:

Recomendações para indicação de terapia de ressincronização cardíaca (TRC) em pacientes com indicação de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI)

– Em pacientes com indicação de CDI que apresentem BRE com QRS ≥ 150ms, FEVE reduzida e IC sintomática sob TMO	I	A
– TRC para pacientes com bloqueio atrioventricular, com indicação de implante de CDI e disfunção sistólica de VE	IIa	B

Estimulação Direta do Sistema Excito-condutor Cardíaco

Já vimos anteriormente a possibilidade de implante de ressincronizador em pacientes com BAV e FEVE < 40%. Porém, a estimulação direta do sistema excito-condutor cardíaco vem se mostrando uma boa opção neste cenário. Veja todas as recomendações com sua classe de indicação e nível de evidência a seguir:

Recomendações para indicação de estimulação direta do sistema excito-condutor cardíaco como alternativa à terapia de ressicronização cardíaca (TRC)

BAV e indicação de MP e FEVE < 50%, é razoável a estimulação fisiológica	IIa	B
IC sintomática, FEVE ≤ 35%, QRS ≥ 130ms é possível considerar a estimulação direta do sistema de condução como alternativa à TRC convencional	IIa	C
Em não respondedores à TRC, é razoável considerar a estimulação direta do sistema de condução como terapia de resgate	IIb	C

Recomendações para Indicação de Cardioversor-desfibrilador Implantável

CDI na Miocardiopatia Isquêmica – Prevenção Primária:

Comentário Cardiopapers:

As recomendações de CDI são outro ponto bastante relevante da Diretriz. Embora as recomendações clássicas dos estudos MADIT-II, SCD-Heft, MUSTT, DINAMIT etc. tenham sido mantidas, há novidades. Como por exemplo a indicação de CDI como ponte para TX cardíaco ou dispositivos de assistência ventricular.

Erro bastante frequente da prática clínica. Esperar 40 dias pós-infarto para indicação de CDI deve ser feito quando se fala de prevenção primária E NÃO SECUNDÁRIA.

Veja todas as recomendações com sua classe de indicação e nível de evidência a seguir:

Recomendações para indicação de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) na prevenção primária na cardiopatia isquêmica

– CDI é recomendado em pacientes com história de IAM > 40 dias ou cardiopatia isquêmica crônica, sob tratamento farmacológico ótimo, sem isquemia miocárdica passível de tratamento por revascularização cirúrgica ou percutânea e expectativa de vida de pelo menos 1 ano e que apresentem FEVE ≤ 35% e CF II-III (ESTUDO SCD-HeFT), ou FEVE ≤ 30% e CF I, II ou III (ESTUDO MADIT II)	I	A
– CDI é recomendado em pacientes com história de IAM > 40 dias ou com cardiopatia isquêmica crônica, sob tratamento farmacológico ótimo, sem isquemia miocárdica passível de tratamento por revascularização cirúrgica ou percutânea e expectativa de vida de pelo menos 1 ano, que apresentem FEVE ≤ 40%, TVNS espontânea e indução de TVS no EEF (ESTUDO MUSTT)	I	B
– CDI pode ser considerado em pacientes com história de IAM > 40 dias ou com cardiopatia isquêmica crônica, sob tratamento farmacológico ótimo, sem isquemia miocárdica passível de tratamento por revascularização cirúrgica, ou percutânea e candidatos à lista de transplante ou implante de DAV	IIa	B
– CDI não é indicado em pacientes com IAM < 40 dias de evolução, ou indicação de revascularização (ESTUDO DINAMIT)	III	B
– CDI não é indicado em pacientes com ICFEr CF IV refratários ao tratamento e que não sejam candidatos a transplante ou implante de DAV	III	C

CDI na Miocardiopatia Não Isquêmica – Prevenção Primária:

Comentário Cardiopapers:

Na Diretriz de 2007 não havia indicação classe I para CDI na miocardiopatia não isquêmica. Isso mudou nesta Diretriz. Em pacientes com FEVE ≤ 35%, tratamento clínico otimizado, CF NYHA II-III e expectativa de vida >1 ano a indicação é I B.

Outra novidade é a indicação de CDI em pacientes com alterações genéticas de alto risco (ex. Laminina A/C) associado ≥ 2 fatores de risco. Veja todas as recomendações com sua classe de indicação e nível de evidência a seguir:

Recomendações para indicação de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) na prevenção primária na cardiopatia não isquêmica

– Paciente com FEVE ≤ 35%, tratamento clínico otimizado, CF NYHA II-III e expectativa de vida >1 ano (ESTUDO SCD-HeFT)	I	B
– Deve ser considerado na presença de alterações genéticas de alto risco (especialmente Lamina A/C) associado a dois ou mais fatores: FEVE ≤ 45%, TVNS, mutação de alto risco e sexo masculino	IIa	B
– IC CF NYHA IV refratária sem perspectiva de transplante ou DAC	III	C

CDI na Miocardiopatia Hipertrófica – Prevenção Primária:

“A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é uma doença genética causada por uma mutação autossômica dominante em genes que codificam as proteínas dos sarcômeros, com prevalência em torno de 1:500 indivíduos.268,269 É caracterizada pela presença de graus variados de hipertrofia ventricular esquerda assimétrica, na ausência de condições que possam resultar em sobrecarga que expliquem as alterações, podendo ocasionar IC diastólica, obstrução da via de saída do VE, arritmias atriais e ventriculares e, em alguns casos, a morte súbita cardíaca (MSC).270,271 A maioria dos pacientes não apresenta qualquer sintoma, e a MSC, não raramente, é a primeira manifestação da doença.”

Comentário Cardiopapers:

São marcadores de risco maiores para CMH: HF+ de MSC < 40 anos, espessura septal ≥ 30 mm, síncope inexplicada (nos últimos 6 meses), TVNS múltiplas e recorrentes (FC > 130 bpm), fibrose > 15%, aneurisma do VE, FEVE < 50%. O EEF permanece sem indicação na estratificação de risco dessa cardiopatia. Veja todas as recomendações com sua classe de indicação e nível de evidência a seguir:

Recomendações para indicação de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) na prevenção primária na cardiomiopatia hipertrófica

– Pacientes com pelo menos 1 fator de risco maior	IIa	B
– Pacientes com TVNS ou hipotensão arterial anormal no esforço, na presença de fatores de risco adicionais é razoável indicar CDI desde que expectativa de vida >1 ano	IIa	B
– Estratificação de risco invasiva com EEF	III	B

CDI na Cardiomiopatia Chagásica:

Comentário Cardiopapers:

Os chagásicos com evento clínico, ou seja, taquicardia ventricular sustentada (TVS), têm uma recomendação mais forte de CDI quando comparados aos pacientes apenas com TVNS e/ou FEVE < 35%. Veja todas as recomendações com sua classe de indicação e nível de evidência a seguir:

Recomendações para indicação de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) na cardiopatia chagásica crônica

– TVS estável com FEVE <35% em tratamento clínico otimizado	I	C
– TVS estável com FEVE >35% em tratamento clínico otimizado	IIa	C
– TVNS; FEVE <35% em tratamento clínico otimizado	IIb	C
– Pacientes em CF NYHA IV refratária não candidatos a transplante cardíaco	III	C

CDI na Cardiopatia Arritmogênica do VD:

“Um novo modelo preditor de arritmias ventriculares na CAVD foi recentemente publicado. As variáveis preditoras foram: sexo masculino, idade, síncope nos últimos 6 meses, TVNS prévia, número de extrassístoles ventriculares no Holter-24h, número de derivações com onda T invertida nas derivações inferiores e anteriores e fração de ejeção do VD. Esse novo modelo determinou maior refinamento na seleção de pacientes para implante de CDI quando comparado ao Fluxograma da International Task Force, publicado em 2015, reduzindo em 20,6% a indicação de implante. Os autores do novo modelo disponibilizaram uma calculadora de risco online (www. arvcrisk.com) que calcula o risco de arritmia ventricular em 5 anos; embora não determine o limiar de risco aceitável para implante do CDI, acredita-se que o modelo auxilia no processo de decisão para prevenção primária.”

Comentário Cardiopapers:

Os pacientes de alto risco são aqueles com MSC abortada, TVS, disfunção severa VD, VE ou ambos. Aqueles de risco intermediário são os que possuem pelo menos um fator de risco maior: síncope, TVNS, disfunção moderada VD, VE ou ambos. Veja todas as recomendações com sua classe de indicação e nível de evidência a seguir:

Recomendações para indicação de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) na cardiopatia arritmogênica do ventrículo direito

– CAVD e MSC abortada ou TVS se sobrevida esperada maior que 1 ano	I	B
– CAVD e disfunção importante de VD ou FEVE ≤ 35% se sobrevida esperada maior que 1 ano	I	B
– CAVD e síncope presumidamente por arritmia ventricular, CDI pode ser útil se sobrevida esperada maior que 1 ano	IIa	B
– CAVD e TVS bem tolerada, avaliando o benefício e risco de complicações a longo prazo do CDI	IIa	C

CDI na Miocardiopatia Não Compactada:

“A miocardiopatia não compactada (MNC) é uma rara anormalidade congênita, caracterizada pela formação de trabeculações proeminentes e recessos intertrabeculares profundos nos ventrículos esquerdo (VE) e direito (VD), que ocorre durante a fase de embriogênese do endomiocárdio (entre a 5ª e 8ª semana de vida fetal), atingindo mais comumente o ápice do VE. O comprometimento de ambos os ventrículos ocorre em 22% a 38% dos pacientes. A não compactação do VE ocorre em associação com outras cardiopatias congênitas ou de forma isolada.” Veja todas as recomendações com sua classe de indicação e nível de evidência a seguir:

Recomendações para indicação de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) na Prevenção Primária na Miocardiopatia não compactada

– Pacientes com MNC que apresentem FEVE ≤35%, classe funcional de NYHA II-III e expectativa de vida de pelo menos 1 ano devem receber o CDI como estratégia de prevenção da MSC, baseado em recomendações para CMD	I	B
– Pacientes com diagnóstico de MNC com função ventricular normal com fatores de risco incluindo: TVNS, história familiar de MSC e síncope podem receber o CDI como estratégia de prevenção da MSC	IIb	C
– Pacientes com MNC com função ventricular normal e sem fatores de risco não devem ser considerados candidatos a implante de CDI	III	C
– Realização de EEF para estratificação de risco	III	C

CDI na Síndrome do QT Longo e Síndrome do QT Curto Congênito

“A síndrome do QT longo congênito é caracterizada por prolongamento do intervalo QT e arritmias ventriculares polimórficas frequentemente deflagradas por estímulo adrenérgico.”

“A síndrome do QT curto é definida por intervalo QTc < 340ms ou < 360ms em sobreviventes de parada cardíaca por FV/TV, história familiar de morte súbita com menos de 40 anos de idade, presença de mutação confirmada ou história familiar de QT curto. Trata-se de doença rara em que mutações em genes de canais de potássio podem ser encontrados em até 20% dos casos.” Veja todas as recomendações com sua classe de indicação e nível de evidência a seguir:

Indicações de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) no QT longo e QT curto

– Pacientes com QT longo refratário a betabloqueadores e/ou a simpatectomia, com síncope ou TV polimórfica recorrente	I	B
– Pacientes assintomáticos com QTc > 500ms associado a betabloqueador podem se beneficiar de CDI, associado ou não à simpatectomia	IIb	C
– QT longo com estudo genético comprovando LQT2 ou LQT3, associado a betabloqueador	IIb	B
– Pacientes com QTc < 330ms assintomáticos e história de morte súbita familiar	IIb	C

CDI na Síndrome de Brugada

“A síndrome de Brugada é caracterizada pelo supradesnivelamento do segmento ST > 2mm nas derivações V1 e V2 (coved type) no 2º, 3º ou 4º espaço intercostal, espontâneo ou induzido por bloqueador de canal de sódio (ajmalina, procainamida), associado à ocorrência de arritmia ventricular polimórfica, síncope ou parada cardíaca.” Veja todas as recomendações com sua classe de indicação e nível de evidência a seguir:

Indicações de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) na síndrome de Brugada

– TVS ou síncope de provável causa arrítmica e ECG com padrão Brugada tipo 1 espontâneo.	I	B
– Síncope de provável causa arrítmica e ECG com padrão Brugada tipo 1 induzido farmacologicamente.	IIa	B
– TVS induzida por EVP com um ou dois extraestímulos em dois sítios, em pacientes assintomáticos com padrão Brugada tipo 1 espontâneo ao ECG	IIb	C

CDI na Taquicardia Ventricular Polimórfica Catecolaminérgica (TVPC)

“A TVPC é uma rara doença arritmogênica, de origem genética, caracterizada por taquicardia ventricular bidirecional e polimórfica, adrenérgico-dependente. A prevalência estimada é de 1 em 10.000 indivíduos. Já foram identificados dois tipos de genes: uma variante dominante secundária à mutação no gene do receptor cardíaco do rianodinio (RyR2) e uma rara variante recessiva causada por mutação do gene da calsequestrina cardíaca (CASQ2).” Veja todas as recomendações com sua classe de indicação e nível de evidência a seguir:

Indicações de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) na taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica

– TVPC com síncope ou TVS, apesar do uso de betabloqueador em dose máxima tolerada, ou que tenham contraindicação ao uso de betabloqueador e expectativa de vida > 1 ano	IIa	C
– TVPC assintomática que apresente boa resposta ao tratamento com betabloqueador	III	C

CDI na Taquicardia Ventricular Idiopática

“Arritmias ventriculares em pacientes com coração estruturalmente normal são, na grande maioria das vezes, benignas. Contudo, uma pequena parcela de pacientes pode apresentar formas malignas de taquicardia ventricular monomórfica, polimórfica e até mesmo fibrilação ventricular.” Veja todas as recomendações com sua classe de indicação e nível de evidência a seguir:

Indicações de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) na taquicardia ventricular idiopática

– Pacientes com síncope e TVNS com características malignas e expectativa de vida >1 ano	IIb	C
– Pacientes com TV idiopática assintomática, com características benignas, que apresentem boa resposta ao tratamento farmacológico ou ablativo	III	C

CDI em Recuperados de Parada Cardíaca ou Taquicardia Ventricular Sustentada – Prevenção Secundária

Comentário Cardiopapers:

As indicações de CDI para prevenção secundária de pacientes com cardiopatia estrutural permanecem inalteradas em relação à Diretriz de 2007. Veja todas as recomendações com sua classe de indicação e nível de evidência a seguir:

Indicações de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) para pacientes recuperados de parada cardíaca ou taquicardia ventricular sustentada na presença de cardiopatia estrutural

– Parada cardíaca por TV/FV de causa não reversível, com FEVE ≤35% e expectativa de vida de pelo menos 1 ano	I	A
– TVS espontânea com comprometimento hemodinâmico ou síncope, de causa não reversível com FEVE ≤35% e expectativa de vida de pelo menos 1 ano	I	A
– Sobreviventes de parada cardíaca, por TV/FV de causa não reversível, com FEVE ≥35% e expectativa de vida de pelo menos 1 ano	IIa	B
– Pacientes com TVS espontânea, de causa não reversível, com FEVE ≥ 35%, refratária a outras terapêuticas e expectativa de vida de pelo menos 1 ano	IIa	B
– Pacientes com síncope de origem indeterminada com indução de TVS hemodinamicamente instável no EEF e expectativa de vida de pelo menos 1 ano	IIa	B
– TV incessante	III	C

Comentário Cardiopapers:

Este é um tópico novo da Diretriz que engloba a indicação de CDI para prevenção secundária nas canalopatias, ou seja, cenários clínicos de coração estruturalmente normal. Veja todas as recomendações com sua classe de indicação e nível de evidência a seguir:

Indicações de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) para pacientes recuperados de parada cardíaca ou taquicardia ventricular sustentada na ausência de cardiopatia estrutural

– Pacientes com canalopatia e PCR por TV/FV, com expectativa de vida de pelo menos 1 ano	I	B
– Pacientes com canalopatia, que evoluem com TVS ou síncope, apesar do uso de fármacos, com expectativa de vida de pelo menos 1 ano	IIa	B
– Pacientes com SQTLc que evoluem com síncope ou TVS, apesar do uso de betabloqueador em dose máxima tolerada	IIa	B
– Pacientes com SB e alterações eletrocardiográficas espontâneas, síncope presumidamente de causa arrítmica e expectativa de vida de pelo menos 1 ano	IIa	C
– Pacientes com SB e documentação de TVS, com ou sem síncope e expectativa de vida de pelo menos 1 ano	IIa	C
– Pacientes com SB e alterações eletrocardiográficas induzidas por fármacos, síncope de origem indeterminada e expectativa de vida de pelo menos 1 ano	IIb	C
– Pacientes com TVPC que evoluem com síncope ou TVS, apesar do uso de betabloqueador em dose máxima tolerada e expectativa de vida de pelo menos 1 ano	IIa	C