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SHOCK Trial :SHould We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic ShocK

 

Da Série dos grandes estudos, o Shock Trial veio para mudar paradigmas. Em 26 de agosto de 1999, este estudo randomizado multicêntrico foi publicado na New England Journal Of Medicine e fazia parte  de um conjunto da publicaçõe SHOCK Trial Study Group. Temporalmente foi realizado em uma época em que o choque cardiogênico era a principal causa de óbito dentre os pacientes hospitalizados e apresentava altas taxas de mortalidade( 70-80%).

O estudo incluiu 302 pacientes em choque devido, principalmente, disfunção ventricular esquerda secundário a infarto agudo do miocárdio, comparando uma estratégia de revascularização de emergência (152 pcts) versus uma conduta inicial de estabilização clínica do paciente ( 150 pcts).

Apenas pacientes com choque cardiogênico com predominância de disfunção venricular esquerda secundária a IAM com Supra de ST ou presença de novo BRE foram incluídos.

Choque  Cardiogênico foi caracterizado  por critérios clínicos e hemodinâmicos que são importantes para compreensão da validade do estudo.

Clínicos:

  • PAS<90mmhg por 30 min antes do início de inotrópicos/ vasopressores OU inotrópicos ou balão  intra aórtico são necessários para manter a PAS >=90mmhg
  • Evidência de redução da perfusão tecidual ( Ex. Débito urinário<=30ml/h ou extremidades frias e mal perfundidas)
  • FC>= 60bpm

Hemodinâmicos:

  • Pressão de Arteria Pulmonar Ocluída >=15mm/hg
  • Índice Cardíaco<=2,2 L/min/m2

O objetivo primário do estudo foi avaliar a mortalidade de todas as causas em 30 dias. Os objetivos secundários foi a avaliação de mortalidade por todas as causas em 6 meses e no fim do Estudo; Mudanças em índices ecocardiográficos de mobilidade de parede; índice de dilatação de VE  e outras variáveis ecocardiográficas aferidas 2 semanas após a randomização e  antes da alta hospitalar; mudança na qualidade de vida e capacidade física em 2 semanas após a alta e em 6 meses após o IAM.

Foram incluídos os pacientes com choque cardiogênico iniciados até 36 horas do IAM e a randomização deveria ocorrer até 12 horas do diagnóstico do Choque

adaptado do www.medscape.com

O choque cardiogênico ocorreu em média 5 horas após o IAM no grupo de revascularização e 6,5h  no grupo de tratamento clínico inicial.

Os indivíduos  em choque cardiogênico tiveram comprometimento significatico de TCE em 20% dos pacientes e lesão triarteriais em 64% evidenciando uma FEVE média de 31% ( ventriculografia).

O suporte farmacológico com vasopressores/inotrópicos e BIA foi recomendados para todos os grupos e iniciados tão precoce fosse realizado o diagnóstico do choque.

Os pacientes do grupo revascularização deveriam ser submetidos a cineangiocoronariografia, idealmente em menos de 6 horas da randomização. O método de revascularização ( angioplastia ou Cirurgia de revascularização ) foi individualizado seguindo julgamento de um grupo de hemodinamicistas e cirurgiões. No grupo de tratamento clínico a revascularização deveria ocorrer com tempo mínimo de estabilização de 54 horas.

A angioplastia era preferida nos pacientes com Lesão de 1 ou 2 vasos  e o objetivo era a recanalização com fluxo TIMI 3 da artéria CULPADA. Nos pacientes triarteriais importantes ( lesão 100% + 2 lesões >90%), lesão em TCE ou falha da angioplastia, a cirurgia de revascularização completa  era preferida. Apesar dos pacientes submetidos a revascularização cirurgicas apresentarem doença arterial mais severa a mortalidade entre as duas modalidades foi semelhante.

Como resultado, observou-se que não houve diferenças estastísticas na mortalidade em 30 dias. Porém em 6 meses a estratégia de revascularização de emergência  foi claramente superior, salvando 13 vidas para cada 100 pacientes tratados (50.3 % vs. 63.1 % P=0.027)., mantendo benefícios em 1 ano de seguimento. O benefício foi iminentemente observado em pacientes com menos de 75 anos, que nesse grupo chega a 20 vidas salvas  em 6 meses por 100 pacientes tratados. No pacientes com mais de 75 anos a estratégia de revascularização emergêcia foi deletérias.

Após este estudo, guidelines da ACC/AHA e diretrizes  ao redor do mundo incluiram como classe I de recomendação a estratégia de revascularização precoce na população de choque cardiogênico secundário a IAM com supra com as características acima.

REFERÊNCIA:

SHoCK TRIAL  –  New England Journal of Medicine – 1999

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Sobre o autor

Andre Lima

Andre Lima

Editor do site --
Especialista em Cardiologia pela SBC e InCor/ USP --
Especialista em Ecocardiografia pela SBC e InCor/USP --
Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB --

3 comentários

  • Parabéns o resumo ficou fantástico. Já era hora de uma publicação tão clássica como essa. Resta saber se os cirurgiões terão acesso a isso.

  • OLA BOM DIA!!
    EU GOSTARIA MUITO DE SABER COMO SAO TRATADOS OS PACIENTES COM CHOQUE CARDIOGENICO CONSEQUENTES A IAM SEM SUPRA DE ST NA SUA INSTITUIÇÃO.
    CATE DE EMERGENCIA?? PTCA?? MESMO SEM OCLUSAO PENSNDO QUE A OBSTRU;ÁO MESMO QUE NAO TOTL POSSA SER A RESPONSAVEL PELA DISFUNÇÃO CONTRATIL GRAVE ATUAL>

  • Nilson,
    IAM sem supra de ST + choque cardiogênico é indicação de cate de emergência. A conduta vai depender bastante da anatomia encontrada mas na maioria das vezes termina angioplastando a lesão que se julga culpada. Pelo que vejo nos hospitais em que trabalhei a logística para revascularização cirurgica de emergência é sempre muito complicada.

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